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定义
肾病综合征因多种肾脏疾病导致肾小球滤过膜损伤引起大量尿蛋白丢失及其相应的病理生理改变及相应的一组临床表现。以大量蛋白尿（≥3.5 g/d）和低蛋白血症\[或低白蛋白血症（≤30 g/L）\]为特征，常伴有水肿、高脂血症。临床上有些患者尿白蛋白＞3.5 g/d，但并不具有低白蛋白血症等其他肾病综合征的表现，可称之为“大量蛋白尿”或“肾病综合征范围蛋白尿”，可见于 IgA 肾病，高灌注相关的局灶节段肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）等情况。 |
生理学
AFP 主要来源于胚胎早期的卵黄囊、肝脏，部分消化道组织也有表达。其分子结构类似英文字母 U，分子量为 70 KD，由 591 个氨基酸残基组成的多肽链。妊娠 29 天就可以检测出，孕 30 周达到峰值，之后缓慢下降，孕妇分娩后一个月恢复正常，胎儿出生后 12 个月 AFP 降至正常水平，成人 AFP 正常值为 0-5 μg/L。 |
螯合疗法
螯合疗法是指在静脉内输注 EDTA 二钠的治疗方法。自 20 世纪 50 年代以来，螯合疗法就一直被用作治疗 CCS 的治疗手段。研究发现螯合疗法可以降低总死亡率、复发性心肌梗死、中风、冠状动脉血运重建或心绞痛住院等主要复合终点（危险比为 0.82；P=0.035）。 |
分类分期
分类
根据 Hb 水平可将妊娠期贫血分为轻度贫血（100-109 g/L）、中度贫血（70-99 g/L）、重度贫血（40-69 g/L）和极重度贫血（＜40 g/L）。
分期
IDA 根据储存铁水平分为 3 期：
铁减少期
体内储存铁下降，血清铁蛋白＜20 μg/L，转铁蛋白饱和度及 Hb 正常。
缺铁性红细胞生成期
红细胞摄入铁降低，血清铁蛋白＜20 μg/L，转铁蛋白饱和度＜15%，Hb 水平正常。
IDA 期
红细胞内 Hb 明显减少，血清铁蛋白＜20 μg/L，转铁蛋白饱和度＜15%，Hb＜110 g/L。 |
K 平衡
1、外部钾离子平衡取决于钾的摄入量（通常为 100 mmol/天）、排尿量（通常为 90 mmol/天）和粪便排泄量（通常为 10 mmol/天）。钾离子在肌肉、骨骼、肝脏和红细胞（blood cells，RBC）和 ECF 中的分布对内部钾离子平衡有直接影响（图 1）。
**图1 钾稳态**
适当的液体复苏，静脉注射地塞米松。
- 用法用量：注射液/静脉注射。用于自身免疫性炎症性疾病，成人用量为 2-20 mg/次。
- 注意事项：溃疡病、血栓性静脉炎、活动性肺结核、肠吻合手术后患者禁用。因本品潴钠作用微弱，不宜用作肾上腺皮质功能不全者的代替治疗。长期服用较易引起精神症状及精神病，有癔病史及精神病史者最好不用。较大量服用易引起糖尿病及类库欣综合征。
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患者教育
教育的主要内容是使其了解支扩的特征和主要治疗手段，帮助患者及时识别急性加重并及早就医；上呼吸道病毒感染、疲劳、营养状态等均可加重支扩的临床症状。不建议患者自行服用抗菌药物；还应向患者解释痰检的重要性；定期随访对于了解患者的预后至关重要，建议临床医师通过制定个性化的随访及监测方案，及时对治疗方案进行优化调整。 |
外用辣椒素
适合于感觉异常性背痛、臂桡侧瘙痒、带状疱疹后瘙痒、肾病患者透析诱导的瘙痒、银屑病合并瘙痒以及光疗后瘙痒等。通常起始浓度越高、使用频率越多，止痒效果越好且起效越快，但局部烧灼感也越严重，因而其使用受到限制。0.025%浓度通常刺激性小，但若患者不能耐受，可用基质稀释成较低的浓度，特别是用于肛周瘙痒时。
辣椒素（辣椒碱）
辣椒素通过诱导 C 神经纤维释放神经递质进而出现红斑和灼热而止痒，外用可有效控制局限性瘙痒。
用法用量：乳膏剂/外用。常用剂量为成人及 2 岁以上儿童：均匀涂抹于疼痛部位，每次 1～2 个黄豆粒大小的用量，3~4 次/日；2 岁以下儿童：使用须遵医嘱。
注意事项：孕妇及哺乳期妇女不推荐使用。本品不良反应主... |
脑肿瘤所致癫痫
在所有新诊断的癫痫中，6%的病例是由脑肿瘤引起的，其中以成人患者为主。幕上脑肿瘤患者中，有50%可出现癫痫。肿瘤位于皮质或近皮质区域时容易出现癫痫，尤其是位于额-中央-颞叶区的肿瘤，常引起癫痫的原发性脑肿瘤包括恶性程度低的神经胶质瘤、神经节神经胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮瘤、错构瘤、下丘脑错构瘤及脑膜瘤，脑转移瘤也容易发生癫痫，甚至出现癫痫持续状态。不同的病史、颅脑MR可对脑肿瘤所致癫痫与慢性酒精性脑病所致癫痫相鉴别。
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继发性与原发性抑郁症的鉴别要点
前者有明确的器质性疾病或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变；
2、前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，后者除谵妄性躁狂发作外，一般无意识障碍、记忆障碍及智能障碍；
3、器质性和药源性抑郁障碍的症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，或在有关药物停用后，情感症状相应好转或消失；
4、前者既往无心境障碍的发作史，而后者可有类似的发作史。
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药物干预
刺激食欲的药物有黄体酮（一种合成的孕激素衍生物）、醋酸甲地孕酮、糖皮质激素、促胃动力药物和某些情况下使用的大麻类物质。
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遗传性高铁血红蛋白血症
遗传性高铁血红蛋白血症是一种罕见的遗传疾病，由编码 CYB5R3 的基因中双等位基因突变引起 NADH-CYB5R 缺陷症（也称为还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinamide adenine dinucleotide，NADH）–黄递酶缺陷症）所致（表 1）。迄今为止，已发现 CYB5R3 基因存在 80 种以上的致病变异体，而且已阐明该疾病的基因型—表型的相关性。CYB5R3 基因双等位基因变异患者常表现为红细胞增多。
1、细胞色素 b5R 还原酶缺陷
（1）细胞色素 b5R，也称为 NADH 心肌黄酶和高铁血红蛋白还原酶，会催化高铁血红蛋白还原主要途径中的一个反应步骤。这种酶使用 NADH 作为... |
心理评估
大量研究一致认为慢性疼痛程度与焦虑、抑郁具有较高的相关性。疼痛对焦虑症、抑郁症的辨别和治疗具有负面影响，反复发作的疼痛能够导致更严重的焦虑、抑郁，同时疼痛患者的焦虑、抑郁会导致疼痛加重。
焦虑、抑郁障碍的诊断首先要确定精神症状，再根据症状的动态发展趋势，结合发病过程，性格特征，以及其社会功能等综合分析，排除其他躯体或精神疾病的基础上最终做出诊断。与疼痛疾病相关的抑郁症、焦虑症、躯体症状障碍等心身疾病的诊断由于客观指标较少，对于非精神专业医师来说诊断有很大难度，疼痛科医师可以对此类患者使用量表进行筛查。通过量表筛查出心身疾病患者后与精神科或心理科合作进行规范的诊断治疗。
2024 版 NP 评估与管理中国指南推荐：采用 P... |
急性发作期哮喘分级
哮喘急性发作程度轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗（表 4）。
表 4 哮喘急性发作时病情严重程度的分级
![图片预览](
注：只要符合某一严重程度的指标≥四项，即可提示为该级别的急性发作；1 mmHg=0.133 kPa |
实验室检查
对病因不明的泛发性瘙痒，结合病史及体征，针对性地进行实验室检查是必要的。
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病因
金葡菌肺炎的发生与其在呼吸道的定植和宿主防御屏障的破坏有关。由气道和血流引起的金葡菌肺炎分别被称为原发性和继发性葡萄球菌性肺炎。既可见于社区获得性肺炎，也可见于医院获得性肺炎。
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呼吸道合胞病毒的预防
预防性药物
呼吸道合胞病毒免疫球蛋白是一种含有免疫球蛋白 G 类抗体的混合产物。对高危患者进行静脉注射后，需要住院治疗的重症肺炎发作的次数减少。
RSV 免疫球蛋白的替代药物是帕利珠单抗（Synagis），这是一种通过肌肉注射给药的人源化单克隆抗体制剂。在儿童高危患者中，使用该制剂预防 RSV 感染可使住院率降低 55%。
2 岁以下早产儿或患支气管肺发育不良、先天性心脏病或免疫抑制的患儿建议每月使用 RSVIg（不再可获取）或帕利珠单抗预防 HRSV 感染。
疫苗接种
HRSV 疫苗的发展受到极大的关注。
灭活的全病毒疫苗效果不佳，有研究显示可以引起婴儿患病。
其他方法包括 HRSV 纯化的 F 和 G 表... |
QOL
建议使用授权的 RQLQ 中文版对 AR 患者的 QOL 进行主观评估。可根据不同年龄使用不同版本的 RQLQ，具体如下：
1、成人≥18 岁：标准 RQ-LQ；
2、13-17 岁：青少年 RQLQ；
3、6-12 岁：儿童 RQLQ。 |
第 2 步：寻找原发性头痛线索
患者为反复发作的头痛或者慢性头痛，经过仔细地问诊和体格检查（见表 6）以及相应影像学检查排除继发性头痛，则应该进一步根据原发性头痛的诊断标准确定是否符合原发性头痛的诊断。
表 6 成人常见原发性头痛的临床特点
头痛类型起病年龄（岁）持续时间头痛性质伴随症状偏头痛详细内容参考「中重度，单侧搏动性视觉先兆，恶心呕吐畏光畏声，乏力紧张型头痛详细内容参考「轻中度，双侧紧箍样钝痛丛集性头痛详细内容参考「极重度，固定单侧同侧结膜充血、流泪、鼻塞、流鼻涕、眼睑下垂睡眠性头痛6015 分-3 小时轻中度，双侧挤压痛晨醒后头痛或夜间痛醒 |
SGLT2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂
在 2 型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）患者中 CVD 的发生率很高，且冠状动脉疾病是 T2DM 住院和死亡的主要原因。两类降糖药物（SGLT2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂）具有较强的心血管益处，且不依赖于其对血糖控制的影响。此两种药物均可通过不同途径改善血糖控制、减轻体质量、减少肾脏疾病进展和降低 CVD 的发生风险。
对于患有 T2DM 的患者，推荐应用经证实对心血管有益的 SGLT2 抑制剂或 GLP-1 受体激动剂，以降低 MACE 风险（推荐等级：1，证据等级：A）。
对于 LVEF≤40% 的患者，无论是否患有糖尿病，均建议应用 ... |
控制传染源
治疗金葡菌带菌者，用鼻咽拭子采样后培养结果阳性者，可予每日口服利福平 0.45～0.6 g，连服 5 天，或与其他敏感的抗菌药物合用可明显地减少金葡菌的感染，在 6～12 周后根据个体的具体情况，必要时重复一个疗程。亦有应用抗生素如杆菌肽或新霉素滴鼻液、莫匹罗星或杆菌肽软膏搽鼻前庭部局部治疗的报道。
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内镜切除
结肠腺瘤或部分 T1 期结肠腺癌可采用内镜下治疗。决定行内镜下切除前，需要仔细评估肿瘤大小，预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信息。如果行内镜下切除，可行内镜黏膜下层剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）或内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）切除。
适应证
行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求：
肿瘤大小＜3 cm。
肿瘤侵犯肠周＜30%。
切缘距离肿瘤≥1 mm。
活动，不固定。
仅适用于 T1 期肿瘤。
高-中分化。
治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。
肿瘤出芽 G1。
内镜下治疗策略
表 4 内镜治疗策略
分期分层Ⅰ级推... |
分类分型
代谢性酸中毒可出现急性（持续数分钟至数天）和慢性（持续数周至数年）两种形式，其根本原因和由此导致的不良反应可能不同。
1、急性代谢性酸中毒最常见的原因是有机酸（如酮酸或乳酸）的过度生成；
2、慢性代谢性酸中毒通常反映碳酸氢盐消耗和（或）肾脏酸化受损。 |
病理生理
在病理生理方面，癌症导致中枢及外周神经系统的敏化是疼痛发生的重要机制。
1、外周传入感受器对伤害性刺激的敏感性增加，经脊髓上行传入大脑，从而识别疼痛及疼痛引起的情感改变。
2、在脊髓神经元，钙离子或钙调蛋白依赖的蛋白激酶Ⅱ和环磷腺苷效应元件结合蛋白通过趋化因子受体增加癌痛的敏感性。同时，脊髓神经胶质细胞通过释放致痛物质导致背角神经元的疼痛敏化。最近研究显示促分裂素原活化蛋白激酶可能与癌痛的中枢敏化相关。
3、癌症引发的骨溶解也是导致疼痛的重要原因。肿瘤细胞、肿瘤相关T细胞和成骨细胞的NF-κB受体活化因子配体的释放，激活破骨细胞前体细胞表面受体，刺激破骨细胞的增殖和活化。破骨细胞活性增加，增加骨质破坏，而骨质破坏程度与疼... |
占位性病变
由空间占位性病变引起的三叉神经痛。临床可出现反复、阵发的单侧面痛，符合三叉神经痛的表现。影像学检查证实有占位性病灶，且病灶和受累三叉神经有关。疼痛出现在病灶累及三叉神经后，或因疼痛发现相应病变。缘于占位性损害的三叉神经痛患者可能出现或不出现感觉症状，电生理检查（如三叉神经脑干反射）异常则几乎出现于所有患者。神经影像学检查及电生理检查可对原发性三叉神经痛及缘于占位性病变的三叉神经痛进行鉴别。
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鉴别诊断
1、急性肾小管坏死
2、先天性肾上腺增生症
3、洋地黄中毒
4、电烧伤
5、头部外伤
6、低钙血症
7、代谢性酸中毒
8、横纹肌溶解
9、热烧伤
10、肿瘤溶解综合征 |
骨髓检查
包括骨髓细胞涂片分类和骨髓活检。
骨髓细胞涂片分类：涂片分类反映骨髓细胞的增生程度、细胞成分、比例和形态变化。
骨髓活检：活检反映骨髓造血组织的结构、增生程度、细胞成分和形态变化。
骨髓检查提示贫血时注意造血功能高低及造血组织是否出现肿瘤性改变，是否有坏死、纤维化或大理石变，是否有髓外肿瘤浸润等。
依据骨髓检查评价病人造血功能时，必须注意骨髓取样的局限性，一个部位骨髓增生减低或与血常规结果矛盾时，应做多部位骨髓检查。
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其他
关于通过输血、换血、血液透析和高压氧治疗难治性高铁血红蛋白血症的病例已有报告。 |
合并慢性肾脏病
对于合并慢性肾脏疾病（chronickidney disease，CKD）的患者，应采取措施尽量减少治疗相关的急性肾损伤的风险（推荐等级：1，证据等级：C）。
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预后因素
有利于视力恢复的预后因素包括
新出现的环状渗出物；
界限清楚的渗漏；
中心凹周围灌注良好。
不利于视力恢复的预后因素包括
弥漫性水肿/多发渗漏；
中心凹脂质沉积；
黄斑缺血；
黄斑囊样水肿；
术前视力低于 20/200；
高血压。 |
二线药物
当一线药物治疗未达到满意的疼痛缓解，或出现无法耐受的不良反应时，阿片类药物被推荐作为治疗 NP 的二线药物 。
强阿片类药物
疗效：吗啡和羟考酮等强阿片类药物的安慰剂随机对照试验中表现出显著的疼痛缓解。
具体药物用法用量及注意事项
吗啡
- 本品为纯粹的阿片受体激动剂，有强大的镇痛作用。
- 用法用量：片剂/口服。用于神经病理性疼痛。成人推荐起始剂量 15 mg/12 h，维持剂量 30～120 mg/12 h。
- 注意事项：呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、炎性肠梗等病人禁用。... |
病因
肾病综合征的病因分为家族遗传性、原发性和继发性。在患者无基础疾病的情况下出现的肾病综合征被归类为原发性，而在有病因的情况下，则归类为继发性肾病综合征。
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肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）的分型
推荐将程氏分型作为 PVTT 的中国分型标准，依据癌栓侵犯门静脉的范围，分为：Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉。
表 5 程氏分型
I 型门静脉癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支II型门静脉癌栓侵犯至门静脉左支或右支III型门静脉癌栓侵犯至门静脉主干IV型门静脉癌栓侵犯至肠系膜上静脉I0型术后病理学诊断门静脉微血管癌栓
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合并心房颤动
首选治疗药物为 β-受体阻滞剂，第二治疗选择为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
来自事后分析的证据提示，血管紧张素 II 受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂不能预防心房颤动的发生 或复发心房颤动。但是，更多近期指南指出，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 II 受体拮抗剂在预防心房颤动方面可能有效。
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检测指标
目前临床上 PSA 的相关指标有很多。
1、总 PSA（tPSA）
总 PSA 结合 PSA 和游离 PSA 的总和，是最重要的 PSA 指标；
2、PSA 游离比（fPSA/tPSA）
游离 PSA 和总 PSA 的比值，当总 PSA 水平在 4~10 ng/ml 的区域时，其游离比可以辅助鉴别前列腺癌；
3、PSA 密度（PSAD）
是血清总 PSA 值与前列腺体积的比值，正常值应该小于 0.15；
4、PSA 速率（PSAV）
这里是指 PSA 变化的速度，也就是在一定时间内监测 PSA 值，PSAD 和 PSAV 均可用于鉴别年轻男性前列腺癌的可能性。 |
脑肠轴的作用
胃肠作为直接接触并消化食物的系统，可以感知消化系统内营养素水平变化，从而释放各种肠激素进入血液循环中，改变神经元活性，调节食欲。
1、生长激素释放肽（Ghrelin），又称饥饿素，是由肠内分泌细胞产生的蛋白肽，是目前已知的唯一一个促进食欲的肠激素。如果饥饿素敏感性降低，就会出现食欲缺乏。
2、胆囊收缩素（CCK）是由近端小肠分泌的激素，饱腹感激素的原型。CCK通过与CCK1受体结合激活阿黑皮质素原（POMC）神经元（促进饱腹感），从而抑制食欲并减少食量。
3、多肽YY（PYY）是一种激发饱腹感的肠肽。可激活POMC神经元，抑制刺鼠相关肽（AgRP）/神经肽Y（NPY）神经元（简称AgRP神经元，促进饥饿感）中的NPY... |
ESAs 治疗方案
ESAs 的初始剂量
多项国内外临床实践指南和专家共识均推荐根据 CKD 患者 Hb 水平和临床情况决定 ESAs 初始治疗剂量：
对于初始 Hb 偏高的患者，应降低 ESAs 起始剂量；
对于既往患有脑血管病、血栓栓塞、癫痫或高血压的患者，ESAs 初始剂量应在较低范围内；
具体剂量如下：
重组人红细胞生成素（rHuEPO）
- 重组人红细胞生成素为短效 ESAs，是一种免疫学及生物学特性均与人内源性 EPO 极其相似的唾液酸蛋白激素。
- 用法用量：注射剂/皮下注射、静脉注射。用于肾性贫血的成人剂量为 50-150 U/kg/周，分 1-3 次给药。用于 CKD 患儿的初始剂量为 80-120 U/... |
药物治疗注意事项
药物选择
在选择治疗失眠的药物之前，要详细了解患者失眠的原因，失眠的表现形式，是否存在其他疾病，既往是否使用过催眠药物及具体用药情况，患者自己的意愿，药物的获益/风险等因素。一般首选 non-BZDs，如唑吡坦、右佐匹克隆。若无效或无法耐受，可更换为 BZDs、雷美替胺或小剂量多塞平。如果患者还伴有焦虑抑郁等症状，可添加镇静类抗抑郁药物，如曲唑酮或者米氮平。
药物消除半衰期是临床选药的重要考虑因素，但药物半衰期时间与药物发挥实际临床作用的时间并非一致，这取决于到达半衰期时的血药浓度与最低有效血药浓度间的差距程度。通常仅入睡困难者首选短半衰期药物，而睡眠维持难和/或早醒患者首选半衰期稍长的药物。半衰期适中（6~8 ... |
预防为主，注重全程与个体化管理
预防用药
预防用药是控制恶心呕吐的关键：止吐药物应在每次抗肿瘤治疗前开始使用（静脉注射剂在首剂治疗前 30 min 使用；口服制剂在首剂治疗前 60 min 使用；格拉司琼透皮贴剂在首剂治疗前 24~48 h 贴于上臂/前胸皮肤平坦处），并覆盖整个风险期。
全程管理
根据拟行抗肿瘤治疗方案的致吐风险、患者自身的高危因素、既往发生恶心呕吐的严重程度，制订个体化的防治方案。在末剂量给药治疗后，接受高度和中度致吐风险药物治疗的患者，恶心呕吐发生风险仍然将持续 2～3 d，因此在整个风险期，均需对呕吐予以防护。同时，止吐方案的制订还应充分考虑同时使用的非抗肿瘤治疗导致恶心呕吐的风险（如患者合并使用阿片类镇痛... |
合理膳食
保障充足和多样的食物供应，以满足铁营养的需要。
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利扎鲁替尼
由于布鲁顿酪氨酸激酶（Bruton’s tyrosine kinase，BTK）在传递来自 FcγR 和 BCR 的信号中起到至关重要的作用，其已成为自身免疫性疾病的一个有前景的靶点。
利扎鲁替尼是一种口服的、可逆性、共价小分子 BTK 抑制剂。在最近发表的 Ⅰ-Ⅱ 期临床试验中，40% 既往接受过治疗的 ITP 患者在接受利扎鲁替尼治疗（200 mg，每日 1 次，至 400 mg，每日 2 次）后得到缓解（血小板计数≥50×10/L），中位 TTR 为 11.5 天。试验中使用的所有剂量的利扎鲁替尼的耐受性均良好，无或仅有轻度不良反应。得到缓解的患者可在研究期间 65% 的时间内保持血小板计数≥50×10/L。
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辅助检查
辅助检查旨在对靶器官损害和心血管风险进行整体评估，同时有助于鉴别继发性高血压。
除了血尿常规、血生化和电解质以及心电图等基本检查外，推荐对老年高血压患者监测餐后 2 h 血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、高敏 C 反应蛋白。
进行 24 h 动态血压监测和超声心动图检查，有条件可进一步检测颈动脉超声、胸部 X 线、眼底检查、脉搏波传导速度（pulse wave velocity，PWV）、踝臂血压指数、头颅 CT 或磁共振成像等。
对于怀疑继发高血压者，应进行进一步检查。 |
阿片类受体激动剂和拮抗剂
研究证实内源性或外源性内啡肽参与瘙痒的发生，应用阿片 u 受体拮抗剂或 K 受体激动剂可有效抑制瘙痒。阿片 u 受体拮抗剂包括纳美芬、纳洛酮、纳曲酮或者 K 受体激动剂纳呋拉啡治疗慢性荨麻疹、特应性皮炎、胆汁淤积性瘙痒和慢性肾病相关的顽固性瘙痒有肯定效果。此类药物不良反应较为常见，包括血压升高或降低、心动过速、肝损害及皮疹等，使用时需慎重，应从小剂量开始。
1、阿片 u 受体拮抗剂
（1）纳美芬
本品为阿片拮抗剂，是纳曲酮的 6-亚甲基类似物。
用法用量：注射剂/静脉滴注、肌肉注射、皮下注射。用于慢性荨麻疹、特应性皮炎、胆汁淤积性瘙痒和慢性肾病相关的顽固性瘙痒，成人剂量 10 mg/次，2 次/日。
注意... |
炎症状态
CKD 患者晚期糖基化终末产物、晚期脂质氧化物等激发炎症反应，以及免疫力下降导致反复感染等，炎症因子通过减少 EPO 生成及活性、升高铁调素、引起营养不良等抑制红细胞生成，加重贫血。
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心力衰竭
对于纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）分级 III 或 IV 级心力衰竭且对 csDMARD 反应不足的患者，有条件推荐添加非 TNF 抑制剂 bDMARD 或 tsDMARD，而不是添加 TNF 抑制剂。
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假性血小板减少
多数是极度减少（10 x10 /L 以下，少数较高），当极度减少的血小板数量却没有明显出血表现时，应进行鉴别：枸橼酸抗凝血样的血常规可初步排除 EDTA 依赖性假性血小板减少，对于血小板凝集素、抗磷脂抗体等机制导致的假性血小板减少，涂片镜检观察血小板聚集、血小板卫星现象是可靠的鉴别办法。 |
先天性血小板减少/遗传性血小板减少
通常表现为相对较轻的出血表现，幼年发病，当伴有可疑的涉及遗传特点的骨骼、视觉、听觉、神经、肾脏、心脏和免疫系统异常时，要进行鉴别。以往要依靠电子显微镜、蛋白免疫印迹等昂贵复杂的方法进行诊断，目前二代测序已经成为有力的工具。
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临床分类
经过长期研究和讨论，中国的 AR 分类得到了不断调整。
1、1997 年，AR 最初分为 2 类：常年性 AR（症状全年出现，每年持续至少 6 个月）和 SAR（症状的出现具有季节性）。
2、为适应中国国情，通过传统分类与 2004 年过敏性鼻炎及其对哮喘的影响（allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA）推荐的分类标准相结合，又将 AR 修改为 4 类：季节性间歇性 AR、季节性持续性 AR、常年间歇性 AR 和常年持续性 AR。
3、根据 ARIA 分类，还将 AR 的严重程度分为轻度（症状不影响睡眠、日常活动、体育锻炼、娱乐、工作和学习）和中重度（症状令人不安并严... |
降尿酸治疗的时机及控制目标
高尿酸血症
治疗时机
建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗：血尿酸水平≥540 μmol/L（2 B）或血尿酸水平≥480 μmol/L 且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD 2 期）（2 B）。
控制目标
无合并症者，建议血尿酸控制在<420 μmol/L；伴合并症时，建议控制在<360 μmol/L（2 C）。
痛风
治疗时机
痛风患者，建议血尿酸≥480 μmol/L 时，开始降尿酸药物治疗（2 C）；
血尿酸≥420 μmol/L 且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗：痛风发作次数≥2 次/... |
妊娠期女性 ID 和 IDA
1、一般原则
ID 和轻、中度 IDA 患者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物。重度 IDA 患者需进行口服铁剂或静脉铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞，但不推荐在孕早期静脉补铁。极重度 IDA 患者首选输注浓缩红细胞，待 Hb 达到 70 g/L、状改善后，可改为口服铁剂或静脉铁剂治疗，治疗至 Hb 恢复正常后，应继续口服铁剂 3~6 个月或至产后 3 个月。
2、产科处理
IDA 不影响分娩方式和时间，通过规范产前保健，避免贫血的发生。分娩时通过使用宫缩剂最大限度减少失血量。贫血者应在产后接受持续治疗。贮存铁减少的孕妇分娩时，建议延迟 60~120 s 钳夹脐带，可提高新生儿的贮... |
胸部 HRCT 辅助评估肺间质病变严重程度的指标
1、外周血涎液化糖链抗原（Krebs Von den Lungen-6，KL‑6）水平可敏感地反映肺泡上皮和间质的损伤程度。KL‑6 在正常肺组织和终末细支气管上皮细胞只有极少量表达，在退变的 Ⅱ 型肺泡上皮细胞表达增强。
2、SP‑D 在肺纤维化及急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者中显著升高，是 Ⅱ 型肺泡上皮细胞分泌的细胞表面活性物质的主要成分。
3、晚期糖基化终末产物受体（receptor for advanced glycation endproducts，RAGE）水平增加与肺泡细胞损伤有关，并且与肺... |
降压药联合应用
1、联合应用适应症
（1）血压≥160/100 mmHg或高于目标血压20/10 mmHg的高危人群。
（2）血压超过140/90 mmHg， 考虑初始小剂量联合用药。
2、联合用药方案（见表9）
表9. 选择单药或联合降压治疗方案
治疗对象血压＜160/100 mmHg*，或高于目标血压＜20/10 mmHg，或低危/中危人群：单药起始治疗**血压≥160/100 mmHg*，或高于目标血压20/10 mmHg的高危/很高危人群：联合起始治疗**第一步二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB、ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂、二... |
患者教育
对哮喘患者的教育必须成为医患之间（包括家属）所有互助关系中的组成部分。通过开展患者教育活动，可提高患者对哮喘的认识和对治疗的依从性，增强自我监测和管理能力，减少急性发作、住院率及病死率，提高生活质量（证据等级：C）。
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病因治疗
针对急性右心梗死或急性肺栓塞等病因的治疗是急诊管理 ARHF 的重要环节。容量评估与管理是综合治疗措施的重要部分。流程图 5 总结了 ARHF 的急诊管理。
图 5 急性右心衰竭急诊管理流程
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BSI 评分
1、包括年龄、体重指数（body mass index，BMI）、第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV 1）占预计值%、既往 2 年住院次数、既往 12 个月急性加重次数、改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（modified medical research council dyspnea scale，mMRC）、PA 及其他微生物定植情况、影像学表现 8 个指标。
2、总得分 0~4 分为轻度，5~8 分为中度，≥9 分为重度。BSI 评分主要用于预测支扩患者未来病情恶化、住院、健康状况和死亡情况。具体评分标准如表 1 所示。
表 1 BSI 评分... |
脾脏肿大
当因其他疾病进行切脾时，血小板计数可恢复正常，甚至出现血小板增多症。
因门脉高压行门体分流术的患者，血小板计数也可恢复正常。
脾大相关的血小板减少患者，多不需要血小板输注，即使输注血小板也不能明显提升血小板数目，其中 90%的血小板将被扣留在脾脏中。
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HR 阳性 HER-2 阴性晚期乳腺癌治疗原则
不伴内脏危象的患者优先推荐 CDK4/6 抑制剂联合内分泌治疗。内脏危象并非单纯指存在内脏转移，而是指危重的内脏情况需快速有效治疗以控制疾病进展，尤其是指进展后就失去化疗机会的情况，由症状、体征、实验室检查、疾病快速进展确认的数个器官功能异常。内脏危象包括：肺淋巴管转移并且静息状态下需要吸氧；静息时呼吸困难迅速加重，胸腔积液引流未能缓解；弥漫肝转移且胆红素升高）；广泛的骨髓转移；脑膜转移；有症状的脑实质转移等。
不推荐同时使用化疗和内分泌治疗（参加临床试验除外）。
建议根据既往内分泌治疗的情况判断患者是否存在内分泌耐药。内分泌治疗有效的患者，疾病进展后仍可考虑换用其他内分泌治疗药物。... |
药物治疗
癌性疼痛的治疗方法中，目前被广泛接受的是 WHO 倡导的三阶梯疼痛治疗方案，WHO 三阶梯治疗原则：
1、首选无创给药途径，口服给药最为常用，根据患者情况也可使用芬太尼透皮贴剂、直肠栓剂以及输液泵连续注射等以达到止痛效果最大化；
2、按时给药，指有规律地按规定时间给予镇痛药，而不是患者疼痛时才给予；
3、按阶梯给药，指应根据疼痛程度，由轻到重选择不同强度的镇痛药；
4、个体化给药，选用阿片类药物应因人而异，从小剂量开始，逐渐增加剂量直至疼痛缓解又无明显不良反应的用药剂量；
5、注意具体细节，对使用镇痛药的患者，应密切观察，减少不良反应，提高止痛效果。
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利妥昔单抗
利妥昔单抗是一种靶向表达 CD20 的 B 细胞的嵌合单克隆抗体。利妥昔单抗与 B 淋巴细胞上的 CD20 结合后，启动介导 B 细胞溶解的免疫反应。
在接受每周 1 次，每次 375 mg/m，共 4 周的利妥昔单抗治疗的患者中，短期缓解率为 60-70%，通常在 4-8 周内获得缓解
不同剂量的方案，如 100 mg/周，持续 4 周，第 1 天和第 15 天给药 1000 mg，或单次给药 375 mg/m，具有相似的短期疗效。
随着利妥昔单抗从体内清除，B 细胞逐渐恢复，大多数患者会在 6 个月后复发。根据对几项观察性研究的汇总分析，第 1、2 年和第 5 年的 SRR 分别为 38%、31% 和 21%。尽管... |
巨细胞病毒
巨细胞病毒是一种疱疹病毒，在普通人群中，该病毒是感染的常见病因，但通常无症状。在免疫能力强的宿主中，急性 CMV 感染可引起单核细胞增多症样综合征。
传播途径
该病毒主要通过体液接触传播。该病毒已在子宫颈、母乳、精液和血液制品中发现。
致病机制
潜伏感染的再次激活在移植受者和感染了人类免疫缺陷病毒的个体中几乎是普遍存在的。肺炎的严重程度与免疫抑制的强度有关。巨细胞病毒肺炎的发生对免疫功能低下的个体常是致命性的，巨细胞病毒性肺炎是骨髓移植和实体器官移植后最常见的危及生命的并发症。
据不同研究报告，CMV 肺炎在 BMT 受者中的发生率为 10-50%。
在接受实体器官移植的患者中，有 70% 的患者报告了 CMV 的再次... |
其他因素
包括年龄增加、不健康生活方式（超重/肥胖、饮酒、吸烟、体力活动过量/不足等）、遗传等。
研究发现，大量或长期慢性饮酒与非法药物的使用（即兴奋剂，甲基苯丙胺，可卡因等）会增加房颤风险。长期酒精摄入会引发酒精相关性心肌病，虽然既往多项研究表明长期的饮酒过量与房颤有关，但最近一项研究发现，适度饮酒与房颤风险增加也存在关联。
如果亲代中有房颤患者，子代发生房颤的机率会升高（已明确房颤与钠离子通道异常有关）。一项列队研究表明，家族病史与房颤风险增加有关，并且在降低遗传变异和其他危险因素对于房颤的影响后，家族性房颤的高风险并没有因此减少 。
房颤与年龄密切相关，影响 4% 的 60 岁以上老年人和 8% 的 80 岁以上老年人。 |
流行病学
1、心衰是大部分心血管疾病发展的最终阶段，其发病率高，目前我国≥35 岁人群心衰的患病率为 1.3%（女性 1.2%，男性 1.4%），估计有心衰患者 890 万。“老龄化”是心衰发病率增加的主要原因之一。急性心衰是年龄>65 岁患者住院的主要原因，与高死亡率和高再住院率相关；院内死亡率为 4%～10%。出院后 1 年死亡率为 25-30%，死亡率或再住院率高达＞45%。
2、15%~20% 为新发心衰，与 ADHF 相比，新发的 AHF 有更高的院内病死率，但出院后病死率和再住院率较低。急性右心衰竭虽较少见，但近年有增加的趋势。大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。 |
分类
基于不同的临床特点，贫血有不同的分类。
按贫血进展速度分急、慢性贫血；
按红细胞形态分大细胞性贫血、正常细胞性贫血和小细胞低色素性贫血（见表 1）；
表 1 贫血的细胞学分类
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注：平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）；平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）
按 Hb 浓度分轻度、中度、重度和极重度贫血（见表 2）；
表 2 贫血的严重度划分标准
血红蛋白浓度<30 g/L30〜59 g/L60~90 g/L>90 g/L贫血严重程度极重度重度中度轻度
按骨髓红系增生情况分增生不良性... |
放射治疗
可分为外照射和内照射。外照射是国内常用的方法。近年来高能射线发展，已取代了常规 X 线治疗。内照射有放射性核素 90 钇（90 YC）、198 金（198 Au）。放疗目前主要作为手术和内科药物治疗的辅助手段。放射治疗指征：① 诊断肯定而存在手术禁忌者；② 手术无法完全切除，手术后仍存在激素过度分泌或占位效应者；③ 手术后复发，肿瘤不大，暂不宜再行手术者；④ 术后存在复发可能的病例，特别是复发的库欣病；⑤ 单纯放射性治疗后复发病例，相隔至少一年后再放疗。但多次放疗可引起脑部并发症〔累积剂量最好不超过 100 Gy（10000 rad）\]。生长激素瘤和泌乳素瘤多数对药物治疗反应良好，一般不推荐放疗。但对于药物抵抗的侵袭性... |
暴发性呕吐的药物治疗
根据 CINV 预防方案选择作用机制不同的止吐药物单药或联合治疗。
研究显示，口服奥氮平 10 mg/d 共 3 d 解救治疗较甲氧氯普胺疗效更佳，与 5-HT3RA 联合时较单用 5-HT3RA 解救治疗效果更佳，预防方案中未包含奥氮平的患者优先推荐奥氮平。如果止吐方案中已含奥氮平，劳拉西泮仅限口服途径使用。
暴发性呕吐使用药物具体用法用量及注意事项
奥氮平（I 级推荐）
- 用法用量：片剂/口服。用于化疗所致暴发性呕吐，成人剂量为 2.5～10 mg 1 次/d，2.5～5 mg 剂量解救治疗也能改善恶心呕吐。老年人建议起始剂量选择 5 mg/d，80 岁以上患者建议 2.5 mg/d 起；肝肾功能... |
急性咳嗽
感冒、急性气管‑支气管炎、哮喘等可引起急性咳嗽，往往以对症治疗为主。首先，镇咳药使用须谨慎，在必要时可用于咳嗽剧烈者。其次，对于有痰且不易咳出者应使用祛痰药。第三，抗菌药物不作为常规使用，若有明确感染征象，可考虑给予口服抗菌药物（图 9）。
图 9 15 岁及以上急性咳嗽（咳嗽不超过 3 周）患者的管理流程
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时刻关注对警示征象的筛查，以此作为线索判断有无潜在危及生命的状况。如果患者来自结核病（tuberculosis，TB）流行区或是患者属于 TB 高危人群，那么即使胸片结果正常，也应始终警惕患者存在 TB 的可能性。切记在治疗前后对患者咳嗽的严重程度或患者的生活质量（quality of life，Q... |
胰岛功能评估
1、OGTT-胰岛素（或C﹣肽）释放试验
胰岛素的分泌形式有两种，在无外来因素干扰下，空腹状态时的胰岛素分修称为基础分泌，各种刺激诱发的脑素分称为刺激后分泌，并分为早相分泌（1 相分泌）和晚相分泌（2 相升泌）两个部分。葡萄糖是最强的胰岛素分泌刺激物，在行 OGTT 同时测定胰岛素和或 C 肽，能了解 β 细胞功能，有助于糖尿病的分型。正常人基础胰岛素水平为 5-20 mu/L，口服葡萄糖后30-60分钟上升至峰值（可为基础值的5-10 倍），3 小时后降至基础水平。T2DM 患者的胰岛素早相分泌受损，晚相分泌的绝对值高于正常，但就相应的高血糖而言仍属降低。C 肽不受肝酶的灭能，能较准确反应 β细胞储备功能，正常人基... |
下腔静脉滤器
下腔静脉滤器可以预防和减少 PE 的发生，由于滤器长期置入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症，为减少远期并发症，建议首选可回收或临时滤器，待发生 PE 的风险解除后取出滤器。
1、对单纯抗凝治疗的 DVT 患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生 PE 者，建议置入下腔静脉滤器。
2、对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：
（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；
（2）急性 DVT，拟行 CDT、PMT 或手术取栓等血栓清除术者；
（3）具有急性 DVT、PE 高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。
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其他
对于血红蛋白病相关高铁血红蛋白血症（包括 HbM 和不稳定 Hb 病），MB 和抗坏血酸治疗均无效，应避免使用。红细胞的还原能力正常，通过珠蛋白链稳定铁氧化。如果患者发生红细胞增多症，不推荐行静脉切开术，这是因为红细胞量较多可为组织正常供氧。 |
不同人群流行特点
年龄因素
病毒性肺炎在儿童肺炎中所占比例最大。病毒性肺炎的发病率在健康的中青年人群中逐渐降低，但在老年人中显著增加。
1 岁以下儿童的发病率最高\[6.1~8.3 次/（人·年）\]，且持续高发至 6 岁，此后发病率显著下降。
成人发病率为 3~4 次/（人·年）。
30%~50% 的成人旷工时间和 60%~80% 的儿童旷课时间是由急性呼吸道疾病所致。
性别因素
男性感染病毒性肺炎的风险略高于女性。
与其他女性相比，患有病毒性肺炎的孕妇患严重疾病的风险更高。孕妇 H1N1（2009 年）病毒感染情况与患严重疾病的风险不成比例。一旦怀疑诊断，应立即开始治疗。
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治疗原则
临床医生应依据患者年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、病变部位及程度等采用阶梯化与个体化治疗方案，以达到减轻疼痛、改善或恢复关节功能、提高患者生活质量、延缓疾病进展和矫正畸形的目的（GPS）。
《骨关节炎诊治指南（2018 年版）》首次提出的 OA 阶梯化与个体化的治疗方案，目的在于改善症状、提高生活质量、延缓疾病进展，并避免过度治疗，使处于不同疾病阶段和程度的 OA 患者获得最适合自身病情的治疗方案。阶梯化治疗方案包括基础治疗、药物治疗、修复性手术治疗及重建手术治疗，具体见图 2。
OA 阶梯化治疗方案底层为基础治疗，适用于所有 OA 患者；早期患者，依据患者的需求和一般情况，可选择适宜的基... |
三级预防的策略
三级预防是指延缓 T2DM 降低致残率和死亡率，从而改善生活质量和延长寿命。
继续控制血糖、血压及血脂。建议对于糖尿病病程较长、年龄较大、已有心血管疾病的 T2DM 患者，继续采取降糖、降压、调脂（主要是降低 LDL-C）、抗血小板治疗等综合管理措施，以降低心血管事件、微血管并发症进展及死亡的风险，但应遵循分层管理的原则。
对已出现严重糖尿病慢性并发症者，推荐至相关专科进行治疗。 |
高血压急症与亚急症
高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般≥180/120 mmHg），同时伴有急性进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。老年高血压急症主要包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、肾脏损害、围手术期重度高血压、嗜铬细胞瘤危象等。高血压亚急症是指血压显著升高但不伴急性靶器官损害，患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。
老年高血压急症的治疗
降压治疗第一目标
在 3... |
支持治疗
对于晚期肝癌患者应给予最佳支持治疗，包括积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养支持，控制合并糖尿病患者的血糖水平，处理腹水、黄疸、肝性脑病、消化道出血及肝肾综合征等并发症。针对有症状的骨转移患者，可使用双磷酸盐类药物。另外，适度的康复运动可以增强患者的免疫功能。同时，重视患者的心理干预，增强患者战胜疾病的信心，把消极心理转化为积极心理，通过治疗与护理，让其享有安全感、舒适感，而减少抑郁与焦虑，尽可能减轻患者的痛苦，使他们在生命的最后旅程中保有一份安宁和尊严。
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神经元特异性烯醇化酶（NSE）
1、是糖酵解中烯醇化酶的γ二聚体同工酶，在健康成人中是一种仅存在于神经元及神经内分泌细胞中的酸性蛋白酶，相对分子质量为 78 kD，是以小细胞肺癌为代表的神经内分泌肿瘤的常见肿瘤标志物之一，**SCLC 中 NSE 水平可能升高，且与疾病的恶性程度有一定的关系，已广泛应用于肺癌患者的临床疗效监测。**
2、NSE 在 SCLC 中的敏感度为 62.4-83.33%，特异度为 69.23-93%，阳性率达 43.10-83.02%，但在早期诊断中敏感性较低，且无法用于区分腺癌和鳞癌，但它对 SCLC 的诊断、治疗、预后及随访均有一定的价值，且其水平可能与 SCLC 的转移和不良预后有关，是目前临床上 ... |
心输出量增加
心输出量增加是一种极好的、但从代谢上来说也是耗费很大的代偿方式。
心输出量增多使每次循环需要释放的氧气量减少，以此维持更高的氧分压。由于贫血患者的血黏度低于正常，而且选择性的血管扩张使外周血管阻力降低，所以增高的心输出量不会引起高血压。
在其他脏器功能正常的情况下，只有血红蛋白浓度低于 70 g/L 时，才会发生静息时心输出量增加。血红蛋白浓度达到更低水平时，心脏过度活动的临床体征才出现。
心脏过度活动的体征包括心动过速、动脉和毛细血管搏动加快和出现许多血流动力学杂音。
心脏杂音通常发生于收缩期，在心尖部或肺动脉瓣区最清晰。
杂音在许多部位可听见，如颈静脉、眼球和颅顶骨，而且这些杂音常常被病人感觉到像耳的轰鸣音（耳鸣... |
药物热的处理
停用致病药物可帮助确诊及治疗药物热。大多数情况下，停药是唯一的确诊方法。药物热多数会在停用致病药物后 72-96 小时内消退。
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五、影像学定位诊断
1､ CT及三维重建
首选CT作为PPGL肿瘤定位的影像学检查。PPGL 瘤体在 CT 片上显示为密度不均匀的圆形或类圆形软组织影，肿瘤内常有坏死､出血或钙化，瘤体可被造影剂增强。转移性 PPGL 瘤体较大､密度不均､外形不规则､可有周围组织浸润或远处非嗜铬组织转移，如瘤体较小可有假阴性，三维（冠､矢状位） 重建及血管显像（CTA）可清楚显示肿瘤形态､供血及与周围组织的关系，增强 CT诊断PPGL的灵敏度为85%~98%。
2､ MRI
推荐:MRI 用于以下情况
（1）探查颅底和颈部 PGL
（2）已有肿瘤转移的患者
（3）体内存留金属异物伪影
（4）对CT显影剂过敏
（5）儿童､孕妇､已知种系突变和最近有过... |
定义
原发性肺癌（primary lung cancer，PLC）是世界范围内最常见的恶性肿瘤。从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）两大类，其中非小细胞肺癌约占 80%~85%，其余为小细胞肺癌。 |
假性血小板减少
1、假性血小板减少是一个相对罕见的现象，其病因包括血小板凝集，存在异常大的血小板（计数不当），或者血液样品的制备不当。
2、据报道假性血小板减少与使用 EDTA 作为抗凝剂，血小板冷凝集素，以及骨髓瘤有关。
3、一个病例在使用 EDTA 抗凝剂时，体外血小板吞噬导致了假性血小板减少。
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药物
一些细胞毒药物，如 5-氟尿嘧啶治疗肿瘤时，可使 CEA 暂时性升高。
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症状康复和随访
GAD 不仅造成躯体和精神痛苦，还严重损害个体的社会功能。为改善症状，提高治愈率，对于已经诊断为 GAD 并进行治疗的患者，注意提高其治疗依从性，需要告诫患者：
（1）每天按时用药。
（2）某些药物可能几周后才会起效（如非苯二氮䓬类药物）。
（3）症状改善后需要继续服药。
（4）不要自行停药。
（5）指导如何处理不良反应和其他相关问题。
（6）安排日常活动或自己喜欢的运动。
（7）向患者和家属阐明药物起效时间、疗程和可能发生的不良反应及对策。
GAD 是慢性高复发性疾病，需全程治疗。整个治疗过程中，患者应定期随诊；对于在专科医院已明确诊断治疗的患者，可在社区进行随诊，随诊时关注患者症状变化以明确疗效，同时注意评估药... |
免疫组织化学检查
肝癌免疫组化检查的主要目的是鉴别肝脏良恶性肿瘤、鉴别 HCC 与 ICC 及其他特殊类型的肝脏肿瘤和鉴别原发性肝癌与转移性肝癌。由于肝癌组织学类型的高度异质性，现有的肝癌细胞蛋白标志物在诊断的特异度和灵敏度上均存在某种程度的不足，常需要合理组合、客观评估，有时还需要与其他系统肿瘤的标志物联合使用。
HCC
以下标志物对肝细胞标记阳性，有助于提示肝细胞来源的肿瘤，但不能作为区别肝脏良恶性肿瘤的依据：
精氨酸酶-1：肝细胞质和细胞核染色。
肝细胞抗原：肝细胞质染色。
肝细胞膜毛细胆管特异性染色抗体：如 CD10、多克隆性癌胚抗原和胆盐输出泵蛋白等抗体，可在肝细胞膜的毛细胆管面出现特异性染色，有助于确认肝细胞性肿瘤。
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性别及年龄
1、偏头痛女性患者是男性的4倍，丛集性头痛男性患者是女性患者的3倍，发作性偏侧头痛患者大部分为女性。
2、偏头痛多在40岁前发病，50岁以后发病少见；颞动脉炎多发生于50岁以上的患者；颜面神经痛多发生于成年以后，少见于儿童和青少年。
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化学治疗
原则
推荐合并远处转移的胰腺癌病人，依据体能状态选择一线化疗方案开展化疗（见下表 12、13）。对于体能状态良好的患者，可考虑联合方案，体能较差的患者选择单药化疗或最佳支持治疗。
对于一线治疗后体能状态仍能耐受化疗的患者，推荐二线治疗。二线治疗后，无循证医学证据表明多线化疗可延长生存，也无明确的有效药物，但对体能状态良好的患者，可将一线未使用药物用于后线治疗。
表 12 转移性胰腺癌一线治疗
体能状态I 级推荐II 级推荐III 级推荐体能状态良好1.GEM+白蛋白结合型紫杉醇（AG 方案）（1A 类）2.FOLFIRINOX 方案（1A 类）3.GEM（1A 类）4.替吉奥单药（1A 类）5.GEM 联合尼妥珠单抗（K... |
DMARD 的调整
1、对无预后不良因素者可在原有单药治疗的基础上，联合另一种或两种传统合成 DMARDs 治疗继续观察，如甲氨蝶呤联合来氟米特，甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶，甲氨蝶呤联合羟氯喹，甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶及羟氯喹等。
2、对于服用最大耐受剂量甲氨蝶呤但未达到治疗目标的患者，与三联疗法（即，添加柳氮磺吡啶和羟氯喹）相比，有条件推荐添加一种 bDMARD 或 tsDMARD。与三联疗法相比，甲氨蝶呤加 bDMARD 或 tsDMARD 的持久性更佳。但对某些具有特定合并症的患者，三联疗法可能与显著降低的不良事件风险相关。
3、对于服用一种 bDMARD 或 tsDMARD 而未达到治疗目标的患者，有条件推荐改用不同类别的 bD... |
头痛发生的方式及经过
必须注意头痛是急性、亚急性抑或慢性发生。其过程为波动性、持续进展、周期发作抑或慢性复发性。
1、急起尤其是第一次出现的剧烈头痛更需警惕，因其病因多属器质性。
2、头痛呈周期性发作是偏头痛的特征；持续进展见于颅内占位性疾病。
3、亚急性进展见于硬膜下血肿、脑殡肿。
4、慢性头痛见于颅内占位性疾病、慢性紧张型头痛。
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病理生理学
细菌和病毒是下呼吸道健康微生物组成的一部分，肺泡中大部分微生物组由厌氧菌群和微需氧链球菌组成。肺炎发展的一个机制是这些生物体的复制和繁殖。
金葡菌产生的凝固酶可在菌体外形成保护膜抵抗宿主吞噬细胞的杀灭作用，所释放的多种酶可导致肺组织的坏死和脓肿形成。病变累及或穿破胸膜可形成脓胸或脓气胸；病变消散时可形成肺气囊。
葡萄球菌侵入机体后，在敏感组织中大量繁殖，产生多种毒素和酶，导致相应病理损害；而机体的中性粒细胞及巨噬细胞进入感染部位，吞噬致病菌，炎症局限化。
局部大量炎症细胞浸润、血栓形成、纤维蛋白沉积、组织坏死、液化，形成脓肿，是为葡萄球菌感染典型的病理改变。
各种原因导致的中性粒细胞减少和吞噬细胞功能降低的患者容易发生... |
纳曲酮
纳曲酮系阿片 μ-、δ-、κ-受体长效纯拮抗剂，具可逆性阻断阿片类物质的作用，可防止机体对吗啡、海洛因和其它阿片类物质产生躯体依赖，本身无阿片样作用，无耐受性，停药后不产生戒断症状，无滥用潜在危险。
适应证
适用于完成脱毒后的阿片类物质使用相关障碍患者康复期的辅助治疗，特别是用于防止或减少复发。使用纳曲酮前，患者必须具备以下条件：
停止使用阿片类物质（海洛因、鸦片、吗啡等）7～10 d 以上；停止美沙酮 2 周以上；
尿阿片类物质（吗啡、美沙酮、丁丙诺啡、曲马多等）检测结果呈阴性；
肝肾功能检查基本正常；
纳洛酮激发试验阴性；
具有较好的家庭/社会支持及监督环境。
禁忌证
正在接受阿片类镇痛药治疗的患者；
正在接受美沙酮或... |
人类免疫缺陷病毒
HIV 肺炎通常表现为数月的轻微咳嗽、呼吸困难和双侧浸润（胸片结果显示）。诊断通常需要经支气管活检。鉴别诊断包括肺囊虫肺炎。
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流行病学
肺鳞癌占肺癌的 30-40%，以中央型肺癌最为常见，周围型肺鳞癌罕见，以老年吸烟人群为主。我国食管鳞癌是食管癌的最常见类型，占 90%以上比例，具有明显的地域特性。宫颈癌也以鳞癌为常见，多见于发展中国家，与 HPV 感染有明确关系。 |
术前准备
建议除头颈部PGL 和分泌DA 的PPGL外,其余患者均应服用α-受体阻滞剂做术前准备（2 |●●○○）。可先用选择性α1-受体阻滞剂或非选择性α-受体阻滞剂控制血压,如血压仍未能满意控制,则可加用钙通道阻滞剂。
用α-受体阻滞剂治疗后,如患者出现心动过速,则再加用β-受体阻滞剂,但是绝对不能在未服用α-受体阻滞剂之前使用β-受体阻滞剂。
α-甲基酪氨酸有抑制CA 合成的作用,可与α-受体阻滞剂短期联合使用以控制血压,减少围手术期间的血流动力学波动。此外,患者应摄入高钠饮食和增加液体入量,以增加血容量,防止肿瘤切除后发生严重低血压。
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临床表现
铁缺乏症状
血红蛋白下降之前储存铁即可能在被消耗了，故尚未发生贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降及脱发等铁缺乏的症状，这些症状通常不会危及生命，而且往往是非特异性的，但如果不及时治疗铁缺乏症，会使缺血性心脏病和心力衰竭患者的预后恶化。
贫血症状
与贫血程度相关。疲劳是最常见的症状，贫血严重者有脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。
存在高危因素的孕妇，即使 Hb≥110 g/L 也应检查是否存在铁缺乏。 |
EPO 生成不足及活性降低
CKD 患者由于肾脏损伤，导致肾脏产生 EPO 减少。
与非肾脏病患者相比，对同样程度的贫血和低氧刺激，产生的 EPO 减少，表现为血 EPO 浓度下降或低于肾功能正常而贫血程度相当的患者。
同时，炎症状态、继发性甲状旁腺功能亢进、尿毒症毒素等可导致 EPO 活性降低。
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