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镇痛药物术后镇痛最常用的药物是阿片类药，如吗啡、哌替啶和芬太尼等。解热抗炎镇痛药因对锐痛和内脏痛效果较差，故在术后镇痛中应用较少。局麻药常选用布比卡因，用于硬膜外镇痛，其作用时间较长，且浓度在 $0.2\%$ 以下不会阻滞运动神经，比较安全。二、镇痛方法术后镇痛是指设法减轻或消除因手术创伤引起的患者急性疼痛，它与麻醉的区别在于此时患者的感觉意识仍然存在。镇痛方式包括经不同途径给予某些镇痛药物，采用机械、电刺激及心理治疗等技术。1.口服给药对术后中、重度急性疼痛的患者不宜采用口服镇痛药，因口服给药难以筛选给药剂量、起效慢、作用时间长，并需患者胃肠功能正常才能奏效。目前一般采用全身给药，然后酌情经口服追加。2.椎管内镇痛经硬膜外腔给药镇... |
常见的不良反应有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制。3.胃肠外给药在治疗术后中、重度疼痛时，胃肠外给予镇痛药仍是常用的方法之一。（1）肌内注射与口服给药相比，肌内注射镇痛药物起效快，易于迅速产生峰浓度。许多阿片类镇痛药可以通过肌内注射给药。肌内注射的缺点在于：注射部位疼痛；血药浓度的波动可能引起患者的呼吸抑制，并可影响临床镇痛效果。（2）静脉注射单次间断静脉注射镇痛药物时，血浆药物浓度易于维持恒定，起效迅速。然而，由于药物在体内快速重新分布，单次静脉注射作用时间较短，所以须反复给药。（3）其他途径近年来新的给药途径有经皮贴剂给药，如芬太尼、可乐定、东碱等，这种给药方法可产生和维持稳定的血药浓度。此外，经口腔黏膜吸收用药的镇痛药和... |
PCA实施时先由医生确定两个基本数据： $\textcircled{1}$ 单次剂量：即按压按钮以启动药泵所输出的药量； $\textcircled{2}$ 锁定时间：在此期间内，无论按多少次按钮均无药液输出，目的在于防止用药过量，这是PCA安全用药的重要环节。在将按钮交给患者使用前，应先向其说明PCA的目的和按钮的正确用法，以便患者能按照自已的意愿注药镇痛，医生则根据用药效果调整预定的单次剂量和锁定时间，以获得最佳止痛效果。PCA开始启动时，常先给一负荷剂量作为基础。采用PCEA或PCIA时，为了能使血药浓度始终处于亚镇痛水平，常用持续少量注药的方式给予维持剂量，以提高镇痛质量。PCA的药液配方可以多种多样，PCIA主要以麻醉性镇... |
第一节 体液代谢、酸碱平衡及其维持体液是指存在于机体内的液体，由水和溶解在水中的电解质和有机物质组成。机体在神经一内分泌系统的调节下保持着体液的含量、分布和组成等方面的动态平衡，以维持细胞内环境的稳定。这是保证机体物质代谢、各器官功能正常进行的基础和维系生命的必要条件。由于许多外科疾病、手术或创伤都可能导致体液平衡失调。因此，在外科疾病的诊治过程中必须重视体液平衡的监控和调整。一、体液的含量和分布体液含量因性别、年龄、胖瘦不同而有差异。肌肉组织含水量较多（ $75\%\sim80\%$ )，而脂肪组织含水量较少（ $10\%\sim30\%$ )。通常成人男性因体脂量少于女性，成年男性的体液总量约占体重的 $60\%$ ，而女性为 ... |
二、水的生理功能和平衡1.生理功能水是机体中含量最多的组成成分，是维持人体正常生理活动的重要营养物质之一，水的生理功能包括：（1）促进物质代谢水既是一切生化反应的场所，又是良好的溶剂，能使物质溶解，加速化学反应，有利于营养物质的消化、吸收、运输和代谢废物的排泄。水本身也参与水解、水化、加水脱氧等重要反应。（2）调节体温水的比热大，能吸收代谢过程中产生的大量热能。水的流动性大，能随血液迅速分布全身，而且水的交换非常迅速，使得热量能够在体内迅速均匀分布。所以水可以调节体温，维持产热和散热的平衡。（3）润滑作用眼泪、唾液、关节囊的滑液、胸腔及腹腔内的浆液均可起到润滑等作用。（4）其他作用体内的水有相当大的一部分是以结合水的形式存在（其余的... |
（1）经皮肤和肺的水分蒸发指无形失水，即经皮肤与呼吸蒸发的水分。机体每天通过这种方式丧失水分达 $850\mathrm{mL}$ 。即使在高度缺水或静息状态下，也必然有这么多水分丢失。在计算患者的液体消耗量时，切勿遗漏这部分无形失水。（2）经肾脏排泄的水分肾脏是调节水排出的主要器官，肾脏每日排泄体内固体代谢产物$30\sim40g$ ，每溶解 $_{1g}$ 溶质需 $15\mathrm{mL}$ 水分，因此正常成人每日尿量需 $800\sim1300\mathrm{mL}$ （平均比重1.012）。即使肾脏发挥最大浓缩功能，每日尿量至少也需要 $500\sim600\mathrm{mL}$ （比重1.030），否则就有代谢产物积聚... |
（4）第三间隙液体变化在病理情况下，体液从血管内转移到组织间隙或体腔，引起水分在局部大量潴留，如腹水、胸腔积液、烧烫伤及软组织损伤时的局部水肿、肠梗阻时肠腔大量积液等，称为第三间隙异常（积液）。由于机体不能利用这部分被隔置而滞留的液体，就会导致血容量减少。第三间隙的变化一般分为两期，第一期是液体渗出（或体液积聚），应注意继发性血容量减少；第二期是液体回收，要防止因大量补液而造成体液容量过多。（5）内生水是新陈代谢过程中物质氧化最终生成的水，故亦称代谢水。人体每日可产生内生水约 $300\mathrm{mL}$ 。平常由于数量不多，对整体影响不大；但在急性肾衰竭等情况下，需要严格限制人水量时，就必须把这部分体液估计进去。（6）细胞内、... |
（7）血管内、外液体的平衡血管内、外液体的不断流动和保持动态平衡，符合Starling平衡学说。血浆和组织液之间水的流动发生在毛细血管部位，除受渗透压的影响外，尚受到血管内静水压的影响。毛细血管内的血浆蛋白所形成的有效渗透压（即胶体渗透压）为 $3.33\mathrm{kPa}$ ，明显高于组织间液的胶体渗透压（0.66kPa），具有使水从组织间液进人毛细血管的作用，而血管内静水压则有驱使水分进人组织间液的作用。因此，水往哪个方向流动将取决于这两个压力的大小。正常情况下，在毛细血管的动脉侧静水压为 $4.67\mathrm{kPa}$ ，水通过毛细血管壁进入细胞间隙。随后毛细血管内静水压逐渐降低，在到达毛细血管的静脉侧时，静水压降为... |
电解质在细胞内液和细胞外液中的分布差异很大，表现为： $\textcircled{1}$ 细胞内液中的阳离子以 $\kappa^{+}$ 为主，阴离子有蛋白质、 $\mathrm{HPO}_{4}^{2-}$ 等；细胞外液中的阳离子以 $\mathrm{Na}^{+}$ 为主，阴离子有CI和 $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 等。这是因为细胞膜上的“钠泵”作用（一个耗能的过程），使细胞储钾排钠而形成的。 $\textcircled{2}$ 细胞内液电解质总量大于组织间液及血浆，但由于细胞内液中蛋白质2价离子渗透压较低，故细胞内外渗透压仍然相等。 $\textcircled{3}$ 在细胞外液中，组织间液和血浆中的电解质组... |
CI和 $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 都是细胞外液中的主要阴离子，与 $\mathbf{N}\boldsymbol{a}^{+}$ 共同维持其晶体渗透压、稳定含水量。为了保持血中阴离子总量的相对恒定， $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 常对CI 的增减起代偿作用，即 CI 减少时 $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 则代偿性增加。 $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 为体内的“碱储备”，故其增减可影响酸碱平衡。如剧烈呕吐，可因CI大量丢失， $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 代偿增加而引起低氯性碱中毒；而连续大量输人大量等渗盐水，可因CI增加过多而 $\mathrm{HCO... |
体液和渗透压的稳定依赖神经－内分泌系统的调节。体液的正常渗透压通过下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统的调节来恢复和维持，而血容量的恢复和维持则通过肾素－醛固酮系统来调节。上述两系统共同作用于肾，调节水与电解质的吸收及排泄，以达到维持体液平衡之目的。血容量与渗透压相比，前者对机体的意义更为重要。当血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时，低血容量对抗利尿激素分泌的促进作用大大强于低渗透压对抗利尿激素分泌的抑制作用，使机体得以优先保持和恢复血容量，保证重要器官的灌流和氧供，维护生命安全。在临床上常通过观察尿量来估计缺水程度，借助尿量与比重的关系来了解肾脏的功能。以下几项是调节体液平衡的重要环节和物质基础：1.渴感作用机体缺水时，细胞外液的渗透压增... |
3.肾素－血管紧张素-醛固酮系统醛固酮主要作用于肾远曲小管、集合管对 $\mathrm{Na}^{+}$ 的主动重吸收，同时通过 ${\mathrm{Na}}^{+}{-}{\mathrm{K}}^{+}$ 和 ${\mathrm{Na}}^{+}{\mathrm{-H}}^{+}$ 交换促进 $\mathrm{K}^{+}$ 和 $\mathrm{H}^{+}$ 的排泌，具有储钠（水）排钾的作用。随着 $\mathrm{Na}^{+}$ 主动重吸收增加，水的重吸收也增多，从而使血容量增加。醛固酮的分泌主要受有效循环血量增减的影响，受肾素－血管紧张素和血浆 $\mathrm{Na}^{+}$ 、 $\mathrm{K}^{+}$ 浓... |
五、酸碱平衡的维持体内进行的正常生理活动和代谢过程需要酸碱度适宜的体液环境，通常体液保持着一定的$\mathrm{H+}$ 浓度。正常人体动脉血 $\mathsf{p H}$ 值维持在 $7.35\sim7.45$ ，这一 $\mathsf{p H}$ 值最适合细胞代谢和整个机体的生存。尽管机体代谢过程中不断生成和摄取酸性或碱性物质，但血液的pH值不会发生显著变化，这有赖于体内血液缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄及组织细胞的缓冲池作用对酸碱平衡的调节，以稳定机体的内环境。血液缓冲系统最重要的是碳酸氢盐-碳酸（ $\mathrm{~B~}\cdot\mathrm{HCO}_{3}/\mathrm{H}_{2}\mathrm{CO}_{3}... |
以上四方面的调节因素共同维持体内的酸碱平衡，但在强度和作用时间上有差异。血液缓冲系统反应迅速且作用最强，但持续时间不久；肺的调节作用到30分钟后达到最高峰，但仅对$\mathrm{CO}_{2}$ 有调节作用；细胞的缓冲作用虽强，于 $3\sim4$ 小时后发挥作用，但常会导致 $\kappa^{+}$ 的分布异常；肾脏的调节作用比较缓慢，常在数小时之后起作用，但维持时间较长，特别是对保留 $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 和排出固定酸具有重要作用。六、水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性在日常外科临床的诊疗过程中，经常会遇到不同性质、不同程度的水、电解质及酸碱平衡方面的问题，随时需要临床医师做出正确的判断和及时的处理。尤... |
临床上发生水、电解质及酸碱平衡失调的表现形式是多种多样的。可以只发生单一的异常，如低钾血症。但更常见的是同时存在多种异常现象，可以是既有水、电解质紊乱，又有酸碱平衡失调。对此，必须全面纠正，不能疏漏。此外，外科患者并存内科疾病也很常见，如合并糖尿病、肝硬化或心功能不全等，更容易发生体液平衡的异常而增加治疗的复杂性，必须引起高度重视。第二节 体液代谢的失调一、水和钠的代谢紊乱正常人的血清钠浓度为 $136\sim145\mathrm{mmol/L}$ 。成人一般每天需摄人 $100\sim200\mathrm{mmol}$ 钠，相当于 $4\sim5\mathrm{g}$ 氯化钠。细胞外液中钠是最主要的电解质，其平衡规律是：“多进多排... |
1. 病因 $\textcircled{1}$ 消化液的急性丢失，如大量呕吐、腹泻、肠瘘等。 $\textcircled{2}$ 体液在所谓“第三间隙”中积聚，如肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后感染等病变时，大量体液聚积于肠腔、腹腔或软组织间隙。 $\textcircled{3}$ 大面积烧伤，如早期创面的大量渗液。2.病理生理由于体液中水与钠按其在血液中的正常比例急剧丧失（主要是血浆区和组织间液区液体的损失），造成细胞外液（包括循环血量）的迅速减少，肾脏血流量减少，肾人球小动脉壁的压力感受器受到管内压力下降的刺激，引起肾素－醛固酮系统兴奋，醛固酮分泌增加，导致肾远曲小管对钠的重吸收增加，伴随着对水的再吸收（少尿），使细胞外液代偿性... |
（2）中度当体液大量迅速丧失达体重的 $5\%$ （相当于细胞外液的 $25\%$ ）时，可呈现血容量不足征象，表现为脉搏细速，肢端湿冷，“三陷一低”即眼窝下陷、浅表静脉陷、皮肤干陷（弹性差），血压降低或不稳。（3）重度当体液继续丢失达体重的 $6\%\sim7\%$ （相当于细胞外液的 $30\%\sim35\%$ ）时，即可出现休克。常伴有代谢性酸中毒。若患者主要丢失胃液，则因大量丧失 $\mathrm{H}^{+}$ 和CI而伴发低氯低钾性碱中毒（表4-1）。4.实验室检查 $\textcircled{1}$ 血常规：红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容增高，提示血液浓缩。 $\textcircled{2}$ 尿液检查：尿钠减少或... |
（3）注意事项$\textcircled{1}$ 生理盐水中含CI量为 $154\mathrm{mmol/L}$ ，明显高于血CI含量 $103\mathrm{mmol/L}$ ，正常情况下可通过肾脏保 $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 排CI来调节。但在重度脱水和休克时，肾血流量减少，以致排氯减少，大量输人盐水有导致高氯性酸中毒的危险。因此，输液量大时宜选用平衡液。目前常用的平衡液主要有乳酸钠平衡液及碳酸氢钠平衡液。$\textcircled{2}$ 对已有周围循环衰竭者，除快速补充等渗盐水或平衡液外，还需补充胶体溶液。$\textcircled{3}$ 当尿量达到 $40\mathrm{mL}/\mathrm{h}$... |
（2）水分丢失过多高热或高温环境大量出汗（汗中含氯化钠 $0.25\%$ ）或烧伤暴露疗法，均可从汗液丢失大量水分。（3）鼻饲要素饮食、静脉高营养不恰当地输人过多的高渗溶液。2.病理生理高渗性缺水的基本病理生理变化是细胞外液呈高渗状态，从而导致以下变化：（1）下丘脑口渴中枢受刺激，患者出现明显的口渴感。（2）刺激下丘脑垂体后叶分泌和释放ADH，使肾小管对水的再吸收增加，尿量减少，尿比重增加。（3）细胞内液中的水分转移至细胞外，造成细胞内缺水程度超过细胞外缺水。脑细胞的脱水可引起脑功能障碍。（4）因脱水造成脑体积显著缩小，颅骨与脑皮质之间的血管张力增大，可导致静脉破裂，出现局部脑内出血和蛛网膜下腔出血。3.临床表现根据失水程度，临床上... |
4.实验室检查（1）血常规红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容轻度增高。
（2）尿比重升高（ $\mathit{\Theta}^{\prime}>1.025$ 一。
（3）血钠 $>150\mathrm{mmol/L}$ ，血浆渗透压 $>$ 320mmol/L。5.治疗 （1）积极治疗原发病，尽早解除缺水或失液的原因。（2）补液量根据失水程度可按体重百分比的丧失量来估计，成人每丧失体重的 $1\%$ 补液$400\sim500\mathrm{mL}$ ；也可根据血钠浓度计算，计算公式为：补液量 $\mathrm{(mL)=\left[\begin{array}{l l}{\mathbf{\sum}}\end{array}\ri... |
（三）低渗性缺水低渗性缺水（hypotonic dehydration）又称慢性缺水或继发性缺水，是指细胞外液减少并呈现低钠血症的一种缺水。其特点是水、钠同时丧失，但失钠多于失水，主要是细胞外液的减少。1.病因 （1）胃肠道消化液长时间持续丧失，如反复呕吐、腹泻、胆胰瘘、胃肠道长期吸引或慢性肠 梗阻，钠随消化液大量丧失，补液不足或仅补充水分。 （2）大创面慢性渗液。（3）大量应用排钠性利尿剂（如噻嗪类、利尿酸等）时未注意适量补充钠盐。（4）急性肾衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒、Addison病等肾脏排钠增多，又补充了水分。2.病理生理低渗性缺水的基本病理生理改变是细胞外液呈低渗状态，从而导致以下改变：（1）抗利尿激素分泌和释... |
3.临床表现根据缺钠程度，临床上可把低渗性缺水分为三度：（1）轻度缺钠血清钠在 $130\sim135\mathrm{mmol/L}$ 。患者感乏力、头昏、手足麻木，但无口渴感，尿量正常或稍多，尿钠、氯减少，尿比重低。（2）中度缺钠血清钠在 $120\sim130\mathrm{mmol/L}$ 。患者除上述症状外，尚有厌食、恶心、呕吐，脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒，尿少，尿中儿乎不含钠和氯。（3）重度缺钠血清钠 $<120\mathrm{mmol/L}$ 。除有上述中度缺钠症状外，还有肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，患者神志不清、木僵乃至昏迷。常伴有严重休克，少尿或无尿，尿素氮升高。4.实... |
（3）补液补钠的方法：一般临床上先补给计算量的一半，再加上每日氯化钠需要量 $4.5\mathrm{g}$ ，其余一半的钠可在次日补给。针对轻度和中度缺钠患者，可选用等渗盐水或 $5\%$ 葡萄糖生理盐水。例如计算出缺钠 ${}_{30\mathrm{g}}$ 先补一半的钠，即 $15\mathrm{g}$ ，再加上生理需要量 $4.5\mathrm{g}$ ，当日共需补给氯化钠 $19.5\mathrm{g}$ ，可用 $5\%$ 葡萄糖盐水 $2000\mathrm{mL}$ 来补充。对重度缺钠已出现休克的患者，首先应快速补充晶体溶液和胶体溶液，以扩充血容量，改善血循环，升高血压（晶体液用量要比胶体液大 $2\sim3$ 倍）。... |
（四）水中毒水中毒（water intoxication）又称水过多或稀释性低钠，系指在病理和（或）人为治疗因素的作用下，水的总摄入量超过总排出量，以致水在体内潴留，循环血量增多及细胞内水过多。1.病因病理一般只有在ADH过多、肾功能不全或肾上腺皮质功能减退等，造成机体排水受阻的情况下，摄水过多或补液过量时才会发生水过多。外科临床上水中毒可发生在心、肾、肝功能正常，膀胱低张液（蒸馏水）灌洗的患者，尤其是年龄较小的儿童，可因输液过多、过快，大量清水洗胃或灌肠导致水中毒。由于水在体内潴留，细胞外液量增大，浓度被稀释而呈低渗状态，水分子向相对高渗的细胞内转移，结果造成细胞内、外液均增多，渗透压降低。细胞外液量增大则抑制醛固酮的分泌，使远曲... |
（2）慢性水中毒随原发疾病而缓慢进展。先有肢体软弱无力、恶心、嗜睡等症状，但往往被原发疾病的症状所掩盖。此外，因细胞外液量的增加，可表现为多尿、水肿、气急、心悸、血压升高、体重增加等。严重时可发生急性左心衰竭、肺水肿。一般无凹陷性水肿。3.实验室检查（1）血常规红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容、平均血红蛋白浓度（MCHC）降低，红细胞平均容积（MCV）增加。（2）尿液检查尿比重低，尿钠增多。（3）血电解质测定血 $\mathrm{Na}^{+}$ 明显降低（血浆渗透压低），血 $\mathtt{K}^{+}$ 、血CI亦降低。4.治疗本病的预防重于治疗。对存在导致水过多病理因素者，应严格控制人水量，并积极
治疗原发病。发生水中毒... |
二、 钾的异常血清钾正常值为 $3.5\sim5.5\mathrm{mmol/L}$ 。钾是细胞内液中的主要阳离子，体内总钾量的 $98\%$ 存在于细胞内。尽管细胞外液中的钾含量仅占总钾量的 $2\%$ ，但却具有极为重要的生理作用。钟的平衡规律是“多进多排，少进少排，不进也排”。（一）低钾血症血清钾 $<3.5\mathrm{mmol/L}$ 为低钾血症（hypokalemia）。1.病因 （1）钾摄入不足见于长期禁食而未予以补钾或补钾不够。（2）钾丢失过多 $\textcircled{1}$ 呕吐、腹泻、长期胃肠引流或消化道外瘘等造成钾的大量丢失。 $\textcircled{2}$ 使用排钾性利尿剂、失钾性肾病（急性肾衰多尿... |
（2）消化系统症状表现为食欲不振、口苦、恶心、呕吐、腹胀等，重者可出现肠麻痹。（3）循环系统症状表现为心悸、心动过速，心律失常、传导阻滞，严重时出现室颤，心搏骤停于收缩状态。临床上习惯把上述三方面的症状称为“低钾三联征”。（4）泌尿系统症状出现多饮、多尿、夜尿增多，严重时出现蛋白尿和颗粒管型。可因膀胱收缩无力而出现排尿困难。（5）对酸碱平衡的影响低钾时，细胞内 $\K^{+}$ 移至细胞外，细胞外 $\mathrm{H}^{+}$ 移人细胞内，细胞内液$\mathrm{H}^{+}$ 浓度增加，而细胞外 $\mathrm{H}^{+}$ 浓度降低，出现细胞内酸中毒和细胞外碱中毒并存。此外，因肾小管上皮细胞内缺钾，故排 $\kappa... |
4.治疗 （1）积极治疗原发疾病，以终止和减轻钾的继续丢失。（2）注重外科患者缺钾的预防，对长期禁食、慢性消耗和体液丧失较多者应注意补钾，每日预防性补钾 $40\sim50\mathrm{mmol}$ （氯化钾 $3\sim4g$ 一。（3）补钾原则与方法：$\textcircled{1}$ 尿多补钾：休克、脱水、缺氧、酸中毒、肾衰竭等未纠正前，尿量 $<40\mathrm{mL/h}$ ，或24小时尿量少于 $500\mathrm{mL}$ ，暂不补钾。$\textcircled{2}$ 尽量口服：轻度低钾且能口服者，每次口服氯化钾 $1\sim2\mathrm{g}$ ，每日3次；或服用氯化钾肠溶片，以减少胃部不适。亦可进食含钾... |
$\textcircled{4}$ 分阶段补给：正常情况下，注射后的钾约15小时后才能与细胞中钾平衡，全身缺钾状况需较长时间才能纠正，一般需要 $4\sim6$ 天或更长时间。因此，所需钾量不强求一次性补足，宜分阶段按计划补给，一般性缺钾每日补充氯化钾 $3\sim6g$ 即可；特殊情况的严重缺钾虽日补钾量可高达 $8\sim12\mathrm{g}$ 或更多，也必须在心电图、尿钾测定的监护下，严格控制单位时间内的浓度、速度补给。切勿操之过急，以防高钾血症的危险及钾从尿中大量排出，达不到补钾的目的。（二）高钾血症血清钾浓度 $>5.5\mathrm{mmol/L}$ 称高钾血症（hyperkalemia）。1.病因 （1）钾摄入过多... |
（3）细胞内钾释出或外移见于重症溶血、大面积烧伤、创伤、中毒性感染、缺氧、休克、急性酸中毒、高钾性周期性麻痹、输注精氨酸等。2.临床表现 （1）神经肌肉传导障碍血钾轻度增高时仅有四肢乏力、手足感觉异常（麻木）、肌肉酸痛。当血清钾 $>7.0\mathrm{mmol/L}$ 时，可出现软瘫，先累及躯干，后波及四肢，最后累及呼吸肌，出现呼吸困难。（2）心血管症状有心肌应激性降低的表现，如血压波动（早期增高、后期下降），心率缓慢，心音遥远而弱，重者心搏骤停于舒张期，其症状常与肾衰竭症状同时存在。有上述引起高钾血症原因的患者，如出现一些不能用原发病来解释的临床表现时，即应警惕有高钾血症的可能，应立即检查血钾浓度，并做心电图检查，以明确诊断。... |
（1）停止摄入钾立即停止钾（包括药物和食物）摄人，积极治疗原发病。（2）对抗心律失常应用钙剂拮抗钾对心肌的抑制作用。立即静脉推注葡萄糖酸钙 $1\sim2\mathrm{g}$ 半小时后可重复使用一次，以后以 $10\%$ 葡萄糖溶液 $500\mathrm{mL}$ 加葡萄糖酸钙 $2\sim4\mathrm{g}$ 静滴维持。（3）降低血钾浓度是使 $\mathbf{K}^{+}$ 暂时转人细胞内。 $\textcircled{1}$ 静脉注射 $5\%$ 碳酸氢钠溶液 $60\sim100\mathrm{mL}$ ，再继续静脉滴注 $100\sim200\mathrm{mL}$ ，以提高血钠浓度并扩容，促进 $\mathrm{... |
（4）促进排钾 $\textcircled{1}$ 阳离子交换树脂 $15\sim20g$ ，饭前口服， $3\sim4$ 次/日；或加人温水或 $25\%$ 山梨醇溶液 $100\mathrm{mL}$ 中，保留灌肠 $0.5\sim1$ 小时，每日 $3\sim6$ 次。 $\textcircled{2}$ 给予高钠饮食及排钾利尿剂。$\textcircled{3}$ 病情严重且血钾进行性增高，尤其肾功能不全者，予腹膜透析或血液透析。三、钙的异常体内99%的钙以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中，细胞外液中的钙含量仅占总钙量的$1\%$ 。血清钙浓度为 $2.25\sim2.75\mathrm{mmol/L}$ ，且相当恒定。（一... |
2.临床表现出现主要由神经肌肉系统兴奋性增强所致的症状和体征。（1）易激动，指（趾）端及口唇周围麻木或针刺感，手、足或面部肌肉痉挛，腱反射亢进。（2）当血钙低于2mmol/L时，出现手足抽搐，肌肉和腹部绞痛。（3）Trousseau征阳性（以血压计袖带束于上臂，充气超过收缩压2分钟，发生前臂、手肌痉挛，示有隐性手足搐症）和Chvostek征阳性（叩击耳前出现下唇肌肉抽动，或上唇、鼻唇肌肉抽动，或面神经支配肌肉都抽动）。无症状的血钙过低可发生于低蛋白血症时（正常离子化部分降低）；而重度碱中毒患者血清钙在正常水平时也可发生症状，这是因为总血清钙的生理活动或离子化部分减少所致。3.实验室检查血电解质测定血清钙 $<2.2\mathrm{m... |
1.病因 $\textcircled{1}$ 甲状旁腺功能亢进。 $\textcircled{2}$ 某些恶性肿瘤，如乳癌、肾癌、肺癌、骨转移性癌、多发性骨髓瘤等，可分泌甲状旁腺素相关多肽，促进血钙升高。2.临床表现早期出现疲倦、乏力、食欲不振、恶心、呕吐和腹胀、体重下降。重者出现严重头痛、背部和四肢疼痛、幻觉、狂躁、昏迷；血钙达 $4\sim5\mathrm{mmol{L}}$ 可危及生命。长期高钙血症可引起血管钙化、肾实质钙化、肾结石，同时影响肾小管浓缩功能，出现多尿、夜尿、口渴。3.治疗 （1）积极治疗原发病，甲状旁腺功能亢进者进行手术治疗。（2）重度高钙血症伴缺水者，宜静脉给予大量生理盐水，同时予呋塞米 $20\sim40\... |
血清镁浓度的正常值为 $0.75\sim1.25\mathrm{mmol/L}$ ，每天均需要 $0.15\mathrm{mmol/kg}$ 。镁大部分从粪便排出，余下的经肾排出，肾有很好的保镁作用。镁广泛存在于绿色蔬菜、肉类和乳类中，经小肠吸收，一般不致缺乏，但慢性肠瘘和长期禁食的患者则可能发生缺镁。镁的异常主要是指细胞外液中镁浓度的变化，包括低镁血症和高镁血症。（一）低镁血症血清镁 $<0.75\mathrm{mmol/L}$ 为低镁血症（hypomagnesemia），常伴有低钙血症和低钾血症。1.病因 （1）摄入不足长期禁食、厌食及长期静脉营养未注意镁的补充；慢性腹泻，或大部分小肠切除术后“短肠症”，导致吸收不良。（2）镁丢... |
镁缺乏患者常伴有缺钾和缺钙，故很难确定哪些症状由缺镁引起，如某些低钾、低钙患者经补钾、补钙后症状仍无改善，应怀疑本病。必要时做镁负荷试验。3.实验室检查（1）血镁测定血清镁 $<0.75\mathrm{mmol/L}$ （2）尿镁测定 尿镁排出量 $<2.1\mathrm{mmol}/24\mathrm{h}$ （3）镁负荷试验正常人静脉输注氯化镁或硫酸镁 $0.25\mathrm{mmol/kg}$ 后，其 $90\%$ 很快从尿中排出；而镁缺乏患者注人相同量后，其 $40\%\sim80\%$ 可保留在体内，甚至每日仅从尿中排出1mmol。4.治疗用 $25\%$ 硫酸镁 $5\sim10\mathrm{mL}$ 加人 $5\%... |
1. 病因 $\textcircled{1}$ 急性或慢性肾衰竭伴少尿或无尿时补镁不当；注射硫酸镁过快或剂量过大。 $\textcircled{2}$ 大面积烧伤、外科应激状态、严重脱水、糖尿病酮症酸中毒等。 $\textcircled{3}$ 甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退时，肾小管对镁重吸收增加。2.临床表现疲倦，嗜睡，肌力减退，继之软瘫、反射消失，血压下降；血清镁 $>$ 3mmol/L 时，心脏传导功能发生障碍，出现房室传导阻滞；血清镁>5mmol/L 时出现昏迷、呼吸抑制乃至心搏骤停。心电图类似于高钾血症的心电图改变。根据有肾功能不全及补镁过多病史，结合临床症状及血镁升高，即可确立诊断。3.治疗停止补镁，同时纠正缺水和... |
（一）低磷血症血清无机磷浓度 $<0.96\mathrm{mmol/L}$ 称为低磷血症（hypophosphatemia）。1.病因 （1）肠道吸收障碍和丢失过多见于维生素D缺乏、偻病；或应用能与磷结合的药物，如氢氧化铝凝胶、碳酸铝凝胶等而丢失。（2）摄入不足长期肠外营养支持而忽略了磷的补给。（3）肾小管重吸收磷减少原发性甲状旁腺功能亢进、成人Fanconi综合征（获得性，如重金属、氨基糖苷类抗生素中毒等）肾移植后、使用噻嗪类利尿剂、快速输人糖皮质激素等，使尿中排磷增加。（4）磷从细胞外转入细胞内大剂量输注葡萄糖和胰岛素。2.临床表现低磷血症临床发病并不少见，但因其临床表现缺乏特异性而常被忽视。低磷血症呈现神经肌肉症状，如头晕、厌... |
1.病因可见于急性肾衰竭、甲状旁腺功能低下时从尿中排磷障碍；酸中毒及淋巴瘤化疗时可使磷从细胞内逸出，导致血磷升高。2.临床表现高磷血症由于继发低钙血症，可出现一系列低钙血症的症状；因异位钙化，可有肾功能受损表现。3.治疗除对原发病进行防治外，主要针对低钙血症进行治疗。急性肾衰竭伴明显高磷血症者可进行透析治疗。第三节 酸碱平衡失调体液酸碱度适宜是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证。一旦体内酸性或碱性物质产生或摄人过多，超过了机体的调节能力，或肺、肾调节酸碱平衡功能发生障碍，就会引起机体的酸碱平衡失调。另外，电解质代谢紊乱的同时也常伴有酸碱平衡失调。动脉血的 $\mathsf{p H}$ 值、 $\mathrm{HCO}_{3}^... |
一、代谢性酸中毒代谢性酸中毒（metabolic acidosis）是由于非挥发性酸生成过多和排出障碍，或因体内失碱过多，使血浆 $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 原发性减少所致。是临床上酸碱平衡紊乱中最常见的一种类型。根据阴离子间隙（AG）增大与否，可将代谢性酸中毒分为AG正常型和AG增大型两类。（一）分类与病因1.AG正常的代谢性酸中毒AG值正常， $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 从消化道或肾丢失，引起血浆 $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 原发性减少并伴血氯代偿性增高，又称高血氯性代谢性酸中毒。(1) $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 丢失过多主要见于肠、胆和胰瘘，严重腹泻，输... |
（2）肾小管性酸中毒包括远曲肾小管性酸中毒、近曲肾小管性酸中毒，前者泌 $\mathrm{H}^{+}$ 功能障碍，后者对 $\mathrm{HCO_{3}}^{-}$ 的重吸收障碍。（3）输入含CI液体过多如某些疾病因治疗需要给予氯化铵、盐酸精氨酸、盐酸赖氨酸、 盐酸或大量生理盐水。 2.AG增大的代谢性酸中毒体内固定酸产生增加或肾排泄固定酸减少，而固定酸阴离子在血浆中堆积则引起AG增大，血氯浓度无明显变化。血浆中的固定酸可解离出 $\mathrm{H}^{+}$ 和固定酸阴离子， $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 因中和过多的 $\mathrm{H}^{+}$ 而减少，导致代谢性酸中毒。导致机体内产酸过多的原因有：（... |
代谢性酸中毒时因血浆 $\mathrm{H}^{+}$ 升高，细胞外液缓冲系统立即启动， $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 与 $\mathrm{H}^{+}$ 结合成 $\mathrm{H}_{2}\mathrm{CO}_{3}$ ，后者离解释放出 $\mathrm{CO}_{2}$ ，使 $\mathrm{PaCO}_{2}$ 增高。机体很快出现呼吸代偿，增高的 $\mathrm{PaCO}_{2}$ 刺激呼吸中枢，引起呼吸加深加快， ${\mathrm{CO}}_{2}$ 呼出增多，使 ${\mathrm{PaCO}}_{2}$ 降低；同时肾脏亦发挥代偿作用，肾小管上皮细胞碳酸酐酶及谷氨酰酶活性增强，增加 $\ma... |
（三）临床表现轻者因机体代偿可无症状。重者早期有疲乏、头晕、嗜睡，最突出表现为呼吸深而快，呼吸频率有时可达 $40\sim50$ 次/分。呼出气带有酮味。患者出现面颊潮红，口唇樱桃红色，心率加快，心律失常，对称性肌张力减退，腱反射减弱或消失等。患者常伴有缺水的症状和体征。病情严重者出现恶心、呕吐、昏迷、血压下降乃至休克。（四）实验室检查（1）血气分析：pH值、[ $\mathrm{HCO_{3}}^{-}$ ]明显下降、 $\mathrm{PaCO}_{2}$ 在正常范围或有所降低，AB、SB、BB均降低，BE负值增大。(2) ${\bf C O}_{2}{-}{\bf C P}$ 低于正常值 $22\sim31\mathrm{mm... |
（3）电解质：血钾、钠、氯离子浓度测定有助于判断病情，且可据此大致计算阴离子间隙；酸中毒时常伴血钾升高。（4）阴离子间隙（AG）：正常值 $\mathrm{Na}^{+}-$ $\mathrm{Cl^{-}}\mathrm{+HCO_{3}^{-}})=10\sim15\mathrm{mmol}_{\mathrm{c}}$ $\mathrm{AG}>15\mathrm{mmol/L}$ 提示代谢性酸中毒，常为尿毒症、糖尿病酮症、乳酸性酸中毒所致；AG正常提示代谢性酸中毒常为$\mathrm{HCO_{3}}^{-}$ 丢失或摄人含CI的酸性物质所致。（5）血糖、血酮、尿糖、尿酮有助于排除糖尿病酮症酸中毒。（6）血乳酸乳酸性酸中毒时血... |
2.重度血浆 $\mathrm{HCO}_{3}^{-}<10\mathrm{mmol/L}$ 时，应立即静脉给予碱性溶液，常用碱性药有碳酸氢钠${\mathrm{NaHCO}}_{3}$ ）、乳酸钠和三羟甲基氨基甲烷（THAM）。${\mathrm{NaHCO}}_{3}$ 效果迅速、直接、确切，临床上最为常用。 $5\%$ 碳酸氢钠 $100\mathrm{mL}$ 含有 $\mathrm{Na}^{+}$ 和 $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 各 $60\mathrm{mmol}$ ，用量按下列公式计算：公式一：根据 $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 值（mmol/L）值计算：
需补 $\mathr... |
压升高，应注意避免。纠正代谢性酸中毒时应考虑人体的代偿能力，一般先予计算量的1/2～1/3，在用后2～4小时根据临床症状改善情况及实验室检查结果，决定是否输人剩余量的全部或部分。纠正酸中毒的速度不宜过快，不可使血浆 $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 超过 $14\sim16\mathrm{mmol/L}$ ，以免诱发低钙、低钾症状（手足抽搐、神志改变、惊厥等）；同时用量不宜过大，以免导致血浆渗透压过高及心脏负荷加重。纠正代谢性酸中毒后，K"重回到细胞内，应注意及时补钾；离子化的钙减少，可能出现低血钙症状，也应注意补钙。二、代谢性碱中毒代谢性碱中毒（metabbolic alkalosis）是由于酸丢失过多或碱摄人过多，使... |
2.缺钾血钾浓度低时，细胞内的 $\mathrm{K}^{+}$ 代偿性地转移至细胞外，每3个 $\mathrm{K}^{+}$ 从细胞内释出，即有2个 $\mathrm{Na}^{+}$ 和1个 $\mathrm{H}^{+}$ 进人细胞内，故而细胞外液 $\mathrm{H}^{+}$ 浓度降低，引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒。同时肾小管上皮因 $\kappa^{+}$ 缺乏导致泌 $\mathrm{H}^{+}$ 增多， $\mathrm{H}^{+}$ 与 $\mathrm{Na}^{+}$ 的交换增加， $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 重吸收增加，更加重了细胞外液碱中毒，但尿液呈酸性。3.碱性物质摄入过多消化... |
5.某些疾病甲状腺功能减退常可使肾小管重吸收过多，原发性醛固酮增多症、肾素瘤亦会引起代谢性碱中毒。（二）病理生理代谢性碱中毒时，血浆中 $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 增高， $\mathrm{H}_{2}\mathrm{CO}_{3}$ 相对地降低， $\mathrm{HCO}_{3}^{-}/\mathrm{H}_{2}\mathrm{CO}_{3}>20:1$ ，血浆pH值升高。 $\mathrm{H}^{+}$ 浓度的降低使呼吸中枢受抑制，呼吸变慢变浅，肺泡通气减少， $\mathrm{CO}_{2}$ 猪留使 ${\mathrm{PaCO}}_{2}$ 升高，从而起到一定的代偿作用。同时肾小管上皮细胞中碳酸酐... |
碱中毒时的反常酸性尿。（三）临床表现呼吸浅慢，口周、手足麻木，面部及四肢肌肉小抽动，出现嗜睡、烦躁、精神错乱和妄等 精神症状。伴低钾时可有四肢软瘫、腹胀，严重时因脑组织缺氧可发生昏迷。 （四）实验室检查1.血气分析pH值及HCO,明显增高；PaCO2正常；SB、BB增大，BE值增大。$2.{\bf C O}_{2}{-}{\bf C P}$ 增高。3.血 $\mathbf{N}\mathbf{a}^{+}$ 增高， $\kappa^{+}$ 、CI减少；尿CI减少，呈碱性，但低钾性碱中毒时可出现反常酸性尿。（五）治疗1.积极治疗原发病。输注等渗盐水或葡萄糖盐水，因盐水中 $\mathrm{Na}^{+}$ 和CI含量相等，但CI含量... |
公式一：根据血清 $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 的测定值来计算：需补酸量(mmol/L) $=$ [测得 $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ （mmol/L）-希望达到的 $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ (mmol/L)] $\times$ 体重( $\mathbf{\sigma}_{\mathbf{k}\mathbf{g}}$ $\times0.4$ 公式二：根据血清CI的测定值来计算：所需 $0.1\mathrm{mmol/L}$ 盐酸量 $\bf{\chi}_{m L})=\left[\chi m\right]$ 血氯正常值-血氯测定值（mmol/L）］$\times$ 体重（kg） $... |
（一）病因1.急性或暂时性高碳酸血症全身麻醉过深、镇静过量、心搏骤停、气胸、急性肺水肿、气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等，引起通气量不足，造成 $\mathrm{CO}_{2}$ 在体内猪留。2.持久性高碳酸血症肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等慢性阻塞性肺部疾病使换气功能障碍，或肺泡通气与血流比例失调，导致 $\mathrm{CO}_{2}$ 在体内猪留。（二）病理生理机体对呼吸性酸中毒的代偿能力有限。呼吸性酸中毒系血浆 $\mathrm{H}_{2}\mathrm{CO}_{3}$ 浓度原发性增高， $\mathbf{PaCO}_{2}$ 升高，血 pH值下降。机体的代偿调节是通过血液的缓冲系统，血液中的 H2CO与 Na2HPO... |
（三）临床表现呼吸性酸中毒的症状是非特异性的，常为缺氧、高 ${\mathrm{PaCO}}_{2}$ 和酸中毒三者合并的结果，可见乏力、头痛、呼吸急促、呼吸困难、发，以及明显的神经系统症状，如视物模糊、烦躁不安;严重时呼吸不规则、血压下降，出现脑水肿、脑疝，甚至呼吸停止；或因酸中毒、高钾血症引起心搏骤停。（四）实验室检查1.急性呼吸性酸中毒 $\mathsf{p H}$ 值明显降低，可低于7.0； ${\mathrm{PaCO}}_{2}$ 增高，大于 $6.0\mathrm{kPa}$ ；血浆 $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 正常。2.慢性呼吸性酸中毒 $\mathsf{p H}$ 值下降不明显； ${\mathr... |
（五）治疗1.急性呼吸性酸中毒尽快去除病因，保持呼吸道通畅，改善通气功能，必要时行气管插管或气管切开，或使用呼吸机。适当低流量给氧，呼吸中枢抑制者予呼吸兴奋剂。呼吸机使用不当者应重新调整。2.慢性呼吸性酸中毒关键在于积极治疗原发病，包括控制感染、扩张小支气管、促进咯痰等措施，改善肺泡的通气功能。四、呼吸性碱中毒（呼碱）呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）是由于肺通气过度，排出过多的 $\mathrm{CO}_{2}$ ，使血液 $\mathrm{PaCO}_{2}$ 下降，导致低碳酸血症。（一）病因多见于高温下劳动、愈症、颅脑损伤等中枢神经系统疾病、低氧血症，高热或手术后过度呼吸换气，水杨酸制剂中毒，或人工辅助... |
（三）临床表现头晕，胸闷，呼吸快而深，后转浅而短促，间有叹息样呼吸。有钙离子化程度降低、血钙下降的症状，如手足和面唇麻木，或伴针刺样感觉异常，有时出现肌肉震颤，甚至手足抽搐等神经肌肉兴奋亢进的表现。还可出现眩晕、胸闷、胁痛，甚者出现意识障碍和昏厥。（四）实验室检查血 pH值增高， $\mathbf{PaCO}_{2}$ 低于 $4.67\mathrm{kPa}$ 。 $\mathrm{CO}_{2}\mathrm{CP}$ 降低， $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 降低（高氯性代谢性酸中毒虽也有 $\mathrm{HCO_{3}}^{-}$ 下降和高氯血症，但血 $\mathsf{p H}$ 值 $<7.4$ ，可资区别... |
五、混合型酸碱失衡临床上除上述四种单纯型酸碱失衡外，还存在两种甚至两种以上的混合性酸碱失衡，称为混合型酸碱平衡失调。混合型酸碱平衡失调在临床上并不少见，其原发疾病多为一些危、急、重症，如严重创伤、脓毒血症、感染性休克，以及心跳和呼吸骤停，重症慢性阻塞性肺疾病，肝、肾衰竭等。单纯型酸碱平衡失调因代偿调节引起的继发性改变若未超过正常范围，不属于混合型酸碱平衡失调。混合型酸碱平衡失调不论怎样复杂，其结果只有两种可能，即酸血症（acidemia）和碱血症（alkalemia），前者血pH值低于正常，后者则高于正常。但是血pH值正常并不说明没有酸碱平衡失调。了解这些失衡的客观存在，掌握这些特征，才能避免片面观点导致的诊治上的失误。常见单纯型酸... |
2.混合型碱中毒既有固定酸大量丧失的代谢性碱中毒，又有过度换气所致 ${\mathrm{CO}}_{2}$ 减少，$\mathrm{PaCO}_{2}$ 降低的呼吸性碱中毒。如幽门梗阻的患者持续呕吐导致 $\mathrm{H}^{+}$ 大量丧失， $\mathrm{HCO}_{3}^{-}$ 增多，如同时发生感染性休克，高热可致呼吸加深、加快以排出大量 $\mathrm{CO}_{2}$ ，导致 ${\mathrm{PaCO}}_{2}$ 下降， $\mathsf{p H}$ 值显著增高。（二）相消性酸碱平衡紊乱1.代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒外科临床可见于幽门梗阻合并肺源性疾病如肺心病、肺炎或肺不张的患者，一方面因固定酸大量丧失... |
临床上根据病史、体征和病程经过，可初步找到混合性酸碱平衡失调的原发病因，再结合实验室检查结果，包括血清 $\mathrm{K}^{+}$ $\mathrm{Na}^{+}$ $\mathrm{Cl^{-}}$ $\mathrm{HCO}_{3}$ 、血清 $\mathsf{p H}$ 值、 ${\mathrm{PaCO}}_{2}$ $\mathrm{PaO}_{2}$ ，计算出AG的高低，认真分析，一般可以明确酸碱平衡紊乱的类型。单纯酸碱平衡失调时，机体的代偿调节除慢性呼吸性碱中毒外，不会使血 $\mathsf{p H}$ 值恢复正常，也不可能超过其代偿预期范围。 $\mathrm{PaCO}_{2}$ 为诊断呼吸性酸碱平衡失调的... |
混合型酸碱平衡失调治疗的关键是治疗原发病，其次是正确处理原发性酸碱平衡失调，并注意防止因治疗措施失当造成医源性混合型酸碱平衡失调。第四节 外科补液一、临床外科补液处理的基本原则体液平衡失调是临床上很常见的病理生理改变，它尽管不是独立的疾病，但却是与疾病密切相关的伴发变化。任何一种体液平衡的失调均会造成机体的代谢紊乱，影响疾病的治愈，进一步恶化则可导致器官衰竭乃至死亡。因此，针对体液平衡失调，及时、准确的判断和正确、积极的补液治疗十分重要。临床外科补液处理应按以下步骤进行：1.详细了解病史，仔细检查患者体征。从病史、症状及体征中获得有价值的信息，得出初步诊断。及时做有关的实验室检查，尤其是血清电解质和动脉血气分析，必要时还需进行血、尿... |
临床上水、电解质和酸碱平衡失调的表现常较复杂，有时危重患者常同时或先后存在多种平衡失调。纠正任何一种失调不可能一步到位，也没有理想的公式作为用药量的依据。应密切观察病情变化和治疗反应，采取边治疗边调整方案的做法，经过几小时乃至几天时间，才可能将其完全纠正。切不可操之过急，因为用药量大就很容易引起不良反应，这是在处理水、电解质和酸碱平衡失调时要切记的重要原则。最理想的治疗效果往往是在原发病被基本控制后方可达到。总之，维持水、电解质平衡的原则是： $\textcircled{1}$ 预防潜在的不平衡； $\textcircled{2}$ 矫正现存的体液失衡； $\textcircled{3}$ 预防或减轻因治疗引起的并发症。措施是： $... |
2.外科补液的特点临床外科补液量大，种类较多，牵涉面广，因此补液必须根据具体情况，从增强机体调节代偿能力人手。3.外科补液的总要求缺什么、补什么，需多少、补多少；边治疗，边观察，边调整。在补液过程中着重解决好补什么、补多少、如何补这三个基本问题。三、补液量计算及液体选择（一）补液量计算当天的补液量可用下述公式计算：当天的补液量 $=$ 生理需要量 $+1/2$ 累积损失量 $^+$ 继续损失量1.生理需要量正常人每日所需要的量，又称日需量。不能进食的患者每日仍有体液排出、热量消耗，可导致缺水、缺钠、缺钾和饥饿性酮症酸中毒。为防止体液代谢失调，每日应补充当日的需要量（包括水、电解质）。成人日需量为水 2000～2500mL，氯化钠4.... |
（二）特殊情况下失液量估算和补充液体的选择1.发热、出汗失液发热时水分丢失增加。如高热（体温 $38\mathrm{{}^{\circ}C}$ 以上或室温 $32\%$ 以上时)，每增高 $1\mathrm{{}^{q}C}$ 要增加日需水量 $10\%\sim12\%$ 。汗液为低渗液，对显性出汗患者，如中度出汗时，丧失液体 $500\sim1000\mathrm{mL}$ ，其中含 $\mathrm{NaCl}1.25\sim2.5\mathrm{g}$ ；大量出汗时（如大汗湿透一身衬衫衣裤），丧失量为 $1000\sim1500\mathrm{mL}$ ，含 $\mathrm{NaCl}2.5\sim3.75\mathrm{g... |
5.休克患者患者如有休克，还应补充丧失的血容量。正常血容量占体重的 $7\%$ ，丧失血容量根据休克的程度来计算，轻度丧失 $20\%$ ，中度丧失 $30\%$ ，重度丧失 $40\%$ 。补充丧失血容量常用平衡液及胶体液（血浆、血浆代用品）。6.胃肠道的损失液如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘、胆瘘、胰瘘等所致的胃肠液丧失，这些可按前24小时丢失量用等渗盐水补充。最好是根据不同部位的消化液有不同的电解质含量，选用不同的液体来补充（表4-4）。四、如何补充液体（一）补液的程序和内容先扩容，继而适当纠酸，再酌情纠正 $\kappa^{+}$ $\mathbb{C}\mathfrak{a}^{2+}$ $\mathbf{M}\mathbf{... |
2.恢复和维持血浆的渗透压主要是恢复和维持 $\mathrm{Na}^{+}$ 的正常；适当补充胶体液，以恢复和维持正常的血浆渗透压。维持体液容量的正常，保持内环境的相对稳定。3.纠正酸碱平衡失调当循环改善后，如仍有酸碱平衡失调，应予纠正。常见的是代谢性酸中毒，可适当使用碱性药物。4.纠正重要离子失衡如有钾、钙、镁离子缺乏时，应适当补充。有低钾血症时，须待尿量恢复至 $40\mathrm{mL/h}$ 后方可补钾。如有手足抽搐出现，多提示缺钙，应补充钙剂，通常输血后亦应予钙剂。若补钙后症状未改善，则应适当补镁。如有高钾、高钙、高镁血症也应及时处理。5.补充能量正常人每日约需能量 $1800\mathbf{k}\mathbf{c}\m... |
（二）补液的速度宜先快后慢。即开始补液的最初8小时输人总量的1/2，余下1/2在后16小时缓慢输人,并严密观察，必要时对速度及输人内容进行调整。同时应积极治疗原发病，以有效地控制体液丧失。五、手术前后补液手术前是否补液应根据患者的具体情况而定。如患者全身情况差，存在水、电解质或酸碱平衡失调，术前即应充分补液，尽可能予以纠正，术中再做进一步调整；如遇大出血等急诊手术，应一边手术，一边纠正体液代谢失衡。术后早期补 $\mathrm{Na}^{+}$ 宜偏少，要重视补 $\mathrm{K}^{+}$ 。择期手术患者术前可不存在体液平衡失调，但在手术后一个阶段内，不论是否发生休克，都会产生一系列神经－内分泌系统的反应及全身代谢变化；加之禁... |
禁饮食时应确保生理需要量。术后补液的总量不是依据手术的大小来决定，一旦禁饮食即应确保患者基本生理需要量；并根据手术创伤和麻醉对机体的影响，引起体液代谢变化的特点，结合病情（心、肺、肾功能及引流、渗出、发热、高温等继续丧失体液情况），综合分析，拟定输液计划。还应该注意术后第三天开始出现的“脱复苏（deresusitation）”，即隔绝于第三间隙的体液逐渐返回到细胞外液及血管腔。为避免其所致高血容量对循环的不良影响，在术后第三天根据患者循环呼吸情况及恢复饮食情况，适当限制补液总量，以保证安全。六、安全补液的注意事项及监护指标（一）补液的注意事项1.水、电解质与酸碱平衡失调的纠正要果断、及时但又切忌操之过急一般有效循环血量的调整应在 $... |
（二）观察与监测1.患者生命体征及神志的变化经补液后，患者生命体征平稳、口渴减轻、精神状态好转，表示体液代谢乱已逐渐纠正。反之，生命体征不平稳、烦躁不安、烦渴等则表示体液严重缺乏或心脏负担过重，应及时调整输液速度与补液量。2.颈静脉的充盈程度平卧时颈静脉陷说明血容量不足，可安全输液；反之，若有膨胀或怒张，提示输液过多或心功能不全，应减慢或停止输液。3.尿量、比重如尿量达30～40mL/h，尿比重1.010～1.020，说明输液量及速度均较适当。4.心肺情况观察有无心音改变和双肺湿啰音。如输液后肺部出现湿啰音，下肢发生凹陷性水肿，则提示细胞外液明显超量，应暂停输液，并以西地兰强心，用呋塞米等利尿。5.肾功能测定除尿量、尿比重测定外，还... |
外科补液是外科临床中最常用及重要的治疗手段，也是临床基本功之一，只有掌握好有关体液平衡的知识和技能，才能将其正确应用于临床治疗。第五节 营养状态的评定与监测营养状态的评定是营养支持的基础，它有助于了解患者应激时的代谢变化，掌握营养不良的程度和类型，为制订营养支持方案及监测营养治疗效果提供依据。营养状态的评定包括临床评价、人体测量、必要的生化和免疫检查等。临床评价 1.病史包括体重变化、肌肉消耗和饮食消化情况等，尤其要注意以下5个方面的因素：食物摄人不足、营养吸收不足、营养利用减少、营养丢失增加、营养需要增加。2.体征营养不良的体征通常包括：头发干枯，易脱落；味觉减退，口腔常有溃疡；牙齿松动，可见灰色或褐色斑点；皮肤焦脆起屑、发黄、苍... |
3.肱三头肌皮褶厚度测试点同上臂肌周径，以两手指紧捏该点后侧的皮肤与皮下脂肪往外拉，使脂肪与肌肉分开，用特制的夹子测定皮褶厚度。通常男性 $>10\mathrm{mm}$ ，女性 $>13\mathrm{mm}$ ，测定值低于标准值的 $10\%$ 以上提示营养不良。4.体质指数体质指数（body mass index，BMI）是当前最常用的衡量人体营养状况及是否健康的一个标准，计算公式：体质指数（BMI） $=$ 体重（ $\mathbf{k}\mathbf{g}$ ）/身高²（ $\mathrm{m}^{2}$ )。BMI正常值范围是$18.5\sim24\$ ，BMI $<18.5$ 表示体重过低（营养不良）， $24\sim... |
四、免疫功能测定淋巴细胞计数周围血正常值为（ $2.5\sim3.0$ $\times10^{9}/\mathrm{L}$ ，低于 $1.8\times10^{9}/\mathrm{L}$ 提示营养不良。五、氮平衡测定是蛋白质代谢变化的动态观察指标，反映了机体分解代谢情况。正平衡表示蛋白质合成占优势，负平衡表示蛋白质消耗多于摄人，也可用于估算营养支持的效果。氮平衡 ${=}24\mathrm{h}$ 摄人氮量（g） $^{-24\mathrm{h}}$ 总氮丧失量24h摄入氮量 $\mathbf{(\rhog)=}$ 蛋白质摄人量（g） $\div6.25\$ 24h总丧失氮量 $(\textsubscript{g})=24\mat... |
（一）EN的种类EN一般有四类：经口的饮食、经管饲的一般流质饮食、部分水解的流质饮食、要素饮食。临床上作为EN制剂使用的主要是要素饮食。要素饮食（elemental）是指包括自然食物的各种营养素，含有氨基酸、葡萄糖、脂肪、多种维生素和矿物质的治疗饮食。1.常用制剂有粉剂和溶剂两种剂型，粉剂须加水后使用，它们的浓度均为 $24\%$ ，可供能1cal( $4.18\mathbf{kJ}$ 一 $/\mathrm{mL}$ 。制剂大致分为以下两类：（1）以蛋白水解产物或氨基酸为主的制剂其蛋白质源为乳清蛋白水解产物、肽类或氨基酸，碳水化合物源为低聚糖、糊精，脂肪源为大豆油及中链甘油三酯。溶液渗透压较高，适用于胃肠道消化吸收不良者。（2）以... |
（3）肾衰竭要素膳其氮源为8种必需氨基酸和少量组氨酸、精氨酸和酪氨酸，目的在于重新利用体内分解的尿素氮以合成非必需氨基酸，既减轻了氮质血症又合成了蛋白质。（二）EN的实施1.EN的投入途径常用的方式有口服、经鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管，也常采用经胃、空肠造口途径。2.EN的投入方法有一次性投人、间歇重力滴注和连续输注三种方式。目前一般用连续输注的方式，输注时需要注意营养液的浓度、速度、温度和容量。（1）浓度通常为使肠道适应，初用时可稀释成 $12\%$ 的浓度，每 $8\sim12$ 小时后逐次增加，经 $3\sim4$ 天后达到全量，即浓度 $24\%$ （2）速度初用时速度控制在约 $30\sim50~\mathrm{mL/... |
2.高代谢状态存在高分解代谢的严重创伤、大面积烧伤、严重感染和复杂大手术后等。3.营养不良中、重度营养不良经口摄食不能满足需要者；持续 $7\sim10$ 天经口摄食小于$50\%$ 的日需要量者；或特殊营养成分（如肝或肾衰竭时的特殊饮食配方）经口摄食不佳者。4.由PN过渡到经口摄食可用EN，减少或停止PN（肠外营养）。5.肿瘤患者的辅助治疗6.术前和术后的营养补充择期手术或限期手术的营养不良患者；术后患者 $5\sim7$ 天不能由口摄食者。（四）EN的注意事项1.有些患者对EN 耐受性较差，可出现腹胀、恶心、呕吐、腹泻和腹部不适等症状，宜更换EN饮食种类和方法，或改为 $\mathrm{PN}$ 。2.胃部分切除后不能耐受高渗糖... |
9.先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的EN膳。二、肠外营养肠外营养（parenteral nutrition，PN）是通过静脉途径供给患者所需的全部营养要素的营养支持方式，是使患者在不进食的情况下维持良好营养状态的一种治疗方法。它可提供各种必需营养物质和维持正氮平衡，防止或减少体内蛋白质消耗，使机体得到正常的生长发育、伤口愈合和体重增加。（一）PN的制剂提供足够的能量、保持机体正氮平衡是PN支持的关键，PN通常需要含有六大营养物质，即碳水化合物、脂肪乳剂制剂、氨基酸、电解质、维生素、微量元素和水。1.葡萄糖 （1）葡萄糖的日需量葡萄糖是肠外营养的主要能源物质，通常每日 $50\%\sim60\%$ 的所需热量由葡萄糖提供。如... |
（4）不同浓度葡萄糖输注途径通常浓度 $5\%$ 或 $10\%$ 的葡萄糖主要从外周静脉输人，但高浓度 25%或50%的葡萄糖液输注时对静脉壁的刺激很大，不宜经周围静脉补给，须经中心静脉输人。2.脂肪乳剂 （1）脂肪乳剂的日需量脂肪乳剂是PN的另外一种重要能源物质，我国成年人脂肪乳剂的常用量为每天 $1\sim2\mathrm{g}/\mathrm{kg}.$ （2）脂肪乳剂补给的优点及必要性最大优点是等量的脂肪乳剂能提供两倍于葡萄糖或氨基酸的热量，如 ${1}\mathbf{g}$ 葡萄糖或氨基酸能够提供 $4\sim5\mathrm{kcal}$ 热量，而 ${\bf l}{\bf g}$ 脂肪乳剂却能提供 $9\sim10\... |
（4）不同浓度脂肪乳剂输注途径 $10\%$ 脂肪乳剂溶液为等渗，可经周围静脉输人，但高浓度如 $30\%$ 的脂肪乳剂须经中心静脉输入。3.复方氨基酸（1）氨基酸的日需量正常机体氨基酸的日需量为 $1.2\sim2.0~\mathrm{g/kg}$ ，应激状态下需要量增加。（2）氨基酸补充的必要性机体内有少量的糖原贮备和一定的脂肪贮备，但没有多余的蛋白质，体内贮存的蛋白质均是器官和组织的组成成分，若蛋白质作为热量被消耗，必然会使器官功能受损。因此，在禁食和饥饿状态下，必须补充适量的蛋白质或氨基酸。（3）氨基酸制剂的种类通常分平衡型和非平衡型两类。平衡型氨基酸含必需氨基酸8种，非必需氨基酸 $8\sim12$ 种，其组成符合人体合成... |
5.维生素常用的复合维生素制剂含有 $9\sim13$ 种维生素，每支注射液的含量即是正常人每日的基本需要量。6.微量元素也是复方注射液，每支含锌、铜、铁、锰、铬、碘等多种微量元素，每日1支即可。如果缺铬可引起糖尿病、神经病变及抗感染能力下降；锌缺乏可发生皮炎。（二）全营养混合液将肠外营养所需的营养素按照一定的比例在无菌条件下混合、配制，盛放于肠外营养袋内，供静脉输注，即为全营养混合液（total untrient admixure，TNA）。其优点有： $\textcircled{1}$ 混合后高浓度葡萄糖被稀释，使经周围静脉输注成为可能； $\textcircled{2}$ 由于脂肪乳剂被稀释，避免了其单独输注时输人过快容易造成... |
1.持续输注法将一天的营养液在24 小时内均匀输人的方法。优点是体内胰岛素的分泌及血糖值比较稳定，波动小。缺点是由于血清胰岛素持续处于高水平状态，阻止了脂肪分解，促进了脂肪合成，并使葡萄糖以糖原形式储存于肝脏，因此常出现脂肪肝和肝大，有时还会有转氨酶及胆红素的异常升高。2.循环输注法使用较广泛，是将营养液放在夜间 $12\sim16$ 小时内输注的方法。此法尤其适用于需长期接受PN支持的患者，白天可以恢复正常活动，有利于改善患者的生活质量。为避免血糖有较大的波动，输液速度应采取递增递减的方式，并密切监测血糖。必要时增加脂肪供能的百分比，或适量使用胰岛素，以控制血糖。（五）PN的适应证1.肠道疾病，如胃肠道梗阻、肠道外瘘、短肠综合征、... |
一、EN的并发症及其防治（一）误吸由于患者年老体弱、昏迷或存在胃留，当通过鼻胃管输人营养液时，可因逆后误吸而导致吸入性肺炎，这是较严重的并发症。预防措施是患者取半卧位，输营养液后停输30分钟，若回抽液量 $>150\mathrm{mL}$ ，则考虑有胃留存在，应暂停鼻胃管灌注，可改用鼻空肠管输人。（二）腹胀、腹泻发生率 $30\%\sim50\%$ 。与输人速度及溶液浓度有关，与溶液的渗透压也有关。输注太快是引起症状的主要原因，故应强调缓慢输人。此外，还可以引起鼻、咽及食管损伤，喂养管堵塞等机械性并发症。二、PN的并发症及其防治（一）技术性并发症1.静脉置管的并发症（1）肺与胸膜的损伤在采用深静脉插管的过程中，气胸是常见插管的并发症... |
2.导管留置期并发症（1）静脉血栓形成和空气栓塞一旦出现，应立即拔出导管并行溶栓治疗。
（2）导管堵塞后常常需要换管，应在营养液输注后用肝素稀释液冲洗导管。（二）感染性并发症感染是长期肠外营养最严重的并发症之一。严格的无菌操作和完善的管理系统是预防感染的最主要措施。导管性脓毒血症的发病率一般为 $4\%\sim7\%$ ，但死亡率可高达 $20\%$ ，如不及时处理，可导致患者死亡。因此，遇到患者突然发热而又无明确原因，应首先考虑到导管感染的可能。则应拔去导管，改用经周围静脉输注营养液或经胃肠道补给营养。剪下原静脉内的导管一小段做细菌和真菌培养，以便在选用抗菌药物时做参考。留置在深静脉内的导管所引起的感染在拔除导管后常能很快得到... |
（2）高渗性非酮性昏迷当血糖浓度超过 $40\mathrm{mmol/L}$ 时，可产生高渗性非酮性昏迷。这是由于输人大量高浓度的葡萄糖，而内生胰岛素一时不能相应增加，不能调节血糖水平所致。高渗导致细胞内脱水，进行性细胞内脱水可使细胞严重受损（特别是中枢神经系统），患者出现昏迷甚至死亡。但尿内无酮体，与糖尿病昏迷不同。一旦发生应立即停用葡萄糖液，用 $0.45\%$ 低渗盐水以 $250\mathrm{mL/h}$ 的速度输人，降低血渗透压，并输人胰岛素 $10\sim12\mathrm{U/h}$ ，以降低血糖水平；伴有低钾血症者应同时纠正。为了预防高渗性非酮性昏迷的发生，一般可先应用浓度较低的葡萄糖溶液( $15\%\sim20... |
2.氨基酸性并发症（1）高血氨、高氯性代谢性酸中毒是蛋白质（氨基酸）代谢异常所致，目前采用氨基酸的醋酸盐和含游离氨低的氨基酸溶液后，这种并发症已较少发生。精氨酸在氨转换为尿素的过程中起到重要作用，能预防及纠正高血氨症。（2）肝酶谱升高有的患者在PN治疗后不久（2周左右）出现转氨酶、碱性磷酸酶和血清胆红素升高。引起这些改变有多方面原因，如长期应用高糖补液，患者对氨基酸耐受性不良；体内大量谷氨酰胺被消耗；色氨酸的分解产物、溶液中的抗氧化剂重硫酸钠对肝都有毒性作用；并且 PN时肠屏障功能减退，肠内细菌易位和内毒素会使肝功能受损。这些异常改变通常是可逆的，PN减量或停用可使肝功能恢复。（3）脑病肝功能异常的患者若输人芳香族氨基酸含量高的溶液... |
（3）必需脂肪酸缺乏长期PN时如未补充脂肪乳剂，可发生必需脂肪酸缺乏症。表现为皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发、伤口愈合延迟、肝脂肪变性和易发生血栓等。要预防其发生，每周须补充脂肪乳剂1 次。（4）维生素缺乏维生素是机体不可缺少的营养物质，各种维生素的缺乏将导致一系列临床症状。可每日按要求补给，以预防其发生。（四）其他并发症1.胆汁淤积由于长期不经口进食，胆囊收缩素（CCK）分泌减少，导致胆囊弛张胀大，胆汁淤积，胆泥生成，甚至形成胆石。胆汁滞留也损害肝功能。2.肠屏障功能受损PN长期禁食，肠道缺少食物刺激和体内谷氨酰胺缺乏使肠道屏障结构受损，引发肠道菌群移位，损害肝和其他脏器功能，引起肠源性感染，甚至导致多器官功能障碍。力争尽可能早地改用E... |
5.代谢性骨病部分长期PN患者出现骨钙丢失，骨质疏松，血碱性磷酸酶升高，高钙血症，尿钙排除增加，四肢关节疼痛，甚至出现骨折等表现，称之为代谢性骨病。输血（blood transfusion）曾经是促进外科发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一。输血作为一种替代性治疗，可以补充血容量，改善机体循环，增加红细胞携氧能力，提高血浆蛋白和改善凝血功能。正确掌握输血的适应证，合理选用各种血液制品，有效防止输血可能出现的并发症，对保证外科治疗的成功、患者的安全有着重要意义。第一节、外科输血的适应证、禁忌证及输血方法适应证 包括急、慢性血容量和血液成分丢失，重症感染及凝血机制障碍等。1.急性出血各种原因引起的急性出血，包括创伤和病理性的出血，是... |
2.贫血或低蛋白血症血浆蛋白是维持血浆胶体渗透压所必需的，血浆球蛋白可提高机体免疫力。手术前如有贫血或血浆蛋白过低，可使患者对于麻醉和手术的耐受力明显降低，术后也容易发生各种并发症，因此必须在术前予以纠正。贫血患者应输全血或红细胞悬液，使血红蛋白（Hb）提高至 $90\sim100~\mathrm{g/L}$ ；低蛋白血症患者可输血浆或白蛋白液，使血浆总蛋白升至 $60\mathrm{g/L}$ 至少不低于 $50\mathrm{g}/\mathrm{L}$ ，白蛋白不低于 $30~\mathrm{g/L}$ ，以提高患者对手术的耐受力。3.严重创伤和大面积烧伤输全血和血浆有防治休克的作用。在严重创伤和大面积烧伤的休克期、感染期和恢... |
6.手术 （1）急症手术术前已有出血性休克者，术前即应快速输血，以维持有效循环血量与基础血压，在术中及术后仍需输血补液，直至患者脱离危险。（2）择期手术对于出血较多、操作时间较长的手术如心血管手术、肝叶切除手术等，应备有足够的全血。对于凝血功能异常而又需手术的患者，则需在术前或术中补充新鲜血或相应的血液成分。如血友病患者术前一日或手术当日应输新鲜血或抗血友病球蛋白；血小板减少的患者术前及术中可考虑输血小板混悬液或新鲜血。二、禁忌证严格地讲，输血并无绝对禁忌证，患者需要输血时则可输血。但如有以下情况出现，则输血应慎重：1.充血性心力衰竭，输血特别是大量输血可进一步加重心脏负担。2.急性肺水肿、恶性高血压、脑出血及脑水肿等，原则上应脱水... |
动脉输血临床少用，但对休克濒死的患者是一种很有效的抢救措施。2.血液过滤所有的血液制品均应经过带过滤器的输血器输人，便于滤出细胞聚集物和纤维蛋白块。常用的标准过滤器孔径为 $170\upmu\mathrm{m}$ 。大量输血时过滤器网孔的孔径最好能小于 $150\upmu\mathrm{m}$ O3.输血的速度输血的速度应根据患者的具体情况决定。大量出血、失血性休克抢救或动脉输血时速度要快，动脉输血的输人速度一般为 $2\sim7$ 分钟内 $100\sim200\mathrm{mL}$ ，总量以 $400\mathrm{mL}$ 左右为宜，其余的失血量由静脉输血补足。静脉输血在一般情况下开始应慢（每分钟 $10\sim20$ 滴）... |
4.输血的温度输血时的温度不宜过冷，特别是动脉输血时血温过冷可使心脏骤然降温而引起心律失常或心搏骤停。一般情况下动脉输血应加温至 $35\sim37\mathrm{^\circC}$ 。一般速度下输人$1000\sim2000\mathrm{mL}$ 冷藏血可不需要预热。但当快速大量输血、新生儿输血或输人物含有很强的冷凝集素时，应在血袋外加保护袋预热（但应 $<32\mathrm{{^{\circ}C}}$ ）后输人。5.不加药物输血前后可用生理盐水冲洗输血管道，但除生理盐水外，不应向血液中加入任何药物，以免发生凝血或溶血。四、输血的注意事项1.严密查对输血前详细核对受血者和供血者的姓名、血型、血袋标签号、交叉配血试验的结果及受血者... |
3.放置时间从血库取出的血液应在短时间内输完，不宜在室温下放置过久，一般不得超过4小时，以免溶血或污染。用开放法采集的血液应在 $3\sim4$ 小时内输完。4.无菌操作在输血的整个过程中，均应严格执行无菌操作技术。5.加强观察在输血的过程中应认真、密切观察患者有无输血反应，尤其应注意体温、脉率、血压及尿色。有严重反应时，则应立即停止输血并及时进行以下处理： $\textcircled{1}$ 取血样重新鉴定血型和交叉配血； $\textcircled{2}$ 取血袋内血做细菌学检查； $\textcircled{3}$ 采患者尿液，检查有无游离血红蛋白； $\textcircled{4}$ 保留剩余血液以备核查。6.保留血袋输血完... |
一、与输入血液质量有关的反应（一）非溶血性发热反应非溶血性发热反应是最常见的一种输血反应，发生率为 $3\%\sim4\%$ 。其他输血反应也可以首先表现为发热，因此，如遇到输血后发热，应首先排除溶血反应或细菌污染反应。引起发热的主要原因一是存在致热原。致热原是高分子的多糖体，多为细菌的代谢产物，致热原主要存在于不洁的制剂如抗凝剂、保存液或采血及输血的用品中；另一个是一种抗原抗体反应，这种原因引起的发热反应多发生在反复输血的患者或经产妇中，因多次输血后可在患者血清中逐渐产生白细胞抗体或血小板抗体，再输血时对输入的白细胞或血小板（抗原）即可发生抗原抗体反应而引起发热。在非溶血性发热反应中，绝大多数是由致热原引起的。1.症状多发生在输血... |
（3）用解热镇痛药物：如阿司匹林 $_{1\mathrm{g}}$ 口服，或乙酰水杨酸 $0.5\mathrm{g}$ 口服等。并可用物理降温。寒战者可肌内注射异丙嗪 $25\mathrm{mg}$ 、哌替啶 $50\mathrm{mg}$ 或地塞米松 $5\sim10\mathrm{mg}$ 静脉滴人，并注意保暖。（4）针灸：针刺内关、曲池、足三里、安眠等穴，强刺激，留针15分钟。3.预防措施自采用一次性输血器以来，发热反应的发生率已明显下降。对多次出现输血发热反应而原因不明者，宜输人洗涤红细胞而最好不用全血。（二）溶血反应输血后，输人的红细胞或受血者自身的红细胞被大量破坏引起的一系列临床溶血表现，称为溶血反应（HTR），分为急性... |
（2）迟发性溶血反应发生在输血后 $7\sim14$ 天，主要是由于输人未被发现的抗体所引起。症状是不明原因的发热和贫血，也可见黄疽、血红蛋白尿等。一般并不严重，经适当处理后都可治愈。2.治疗 （1）凡怀疑有溶血反应者，立即停止输血。（2）核对受血者与供血者的姓名、血型、交叉配血试验报告及贮血袋标签等，必要时重新做
血型及交叉配血试验。（3）将剩余血液做涂片及细菌培养，以排除细菌污染反应。（4）溶血反应早期的治疗重点是积极抗休克、维持循环功能、保护肾功能和防治弥散性血管
内凝血（DIC）；同时注意保护呼吸功能，如有呼吸困难或昏迷，可做气管插管，立即常规皮下或肌内注射肾上腺素 $0.5\sim1.0\mathrm{mg}$ 。... |
3.预防措施溶血反应是可以预防的，关键在于加强工作责任心，严格核对患者和供血者姓名、血型及交叉配血报告，采用同型输血。此外，应严格掌握血液预热的温度，避免一切可引起溶血的操作，如剧烈震荡或挤压、血液内加人药物等。（三）过敏反应过敏反应也是比较常见的输血反应，发生率为 $2\%\sim3\%$ ，其发生的确切原因尚不明确。过敏反应常发生于有过敏史的受血者，主要由抗原抗体反应、活化补体和血管活性物质释放所致；或者患者缺乏IgA或IgA亚类。前者因过去输血或妊娠发生同种免疫作用，或者无明显免疫史产生了特异性抗IgA抗体，过敏反应较重；后者产生有限特异性IgA抗体，过敏反应较轻。1.症状过敏反应的主要表现为面色潮红、局部红斑、皮肤瘙痒，出现... |
（2）针灸：对荨麻疹可针刺风府、曲池、足三里等穴，哮喘可针刺天柱、百会、印堂等穴。（3）反应严重者立即停止输血，吸氧，并立即皮下注射 $1:1000$ 的肾上腺素 $0.5\sim1\mathrm{mL}$ 。（4）如有休克者应积极采取抗休克措施，可用 $10\mathrm{mL}$ 生理盐水加 $1:1000$ 的肾上腺素 $1\mathrm{mL}$ 缓慢静脉注射（5分钟以上）。（5）如发生会厌水肿，应立即静脉滴注地塞米松 $5\sim10\mathrm{mg}$ ，必要时行气管插管或气管切开术，以防室息。3.预防措施（1）为预防过敏反应的发生，有过敏史者不宜献血，要求供血者在采血前4小时起要禁食或仅用少量清淡饮食，不吃富含蛋白... |
1.症状轻者常被误认为发热反应。在输人少量血液（往往输人 $10\sim50\mathrm{mL}$ 污染血）后即可突然出现寒战、高热、头痛、烦躁不安、大汗、呼吸困难、发、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、脉搏细数、血压下降等类似感染性休克的表现，白细胞计数明显升高。2.处理立即停止输血。积极抗休克、抗感染。大剂量抗生素静脉滴注（最好根据血的细菌培养结果与药物敏感试验选用抗生素）。对患者血和血袋血同时做涂片与细菌培养检查。3.预防从采血至输血的全过程中，各个环节都要严格遵守无菌操作。输血前要认真检查血液质量，如怀疑有细菌污染可能应废弃不用，以保证安全。二、与大量快速输血有关的并发症（一）循环超负荷输血可增加血容量，但对于心脏代偿功能减退的患者... |
2.处理（1）如无明显心衰，应减慢输血速度；如有明显心衰，则应立即停止输血输液，取半卧位，吸氧。（2）利尿：可使用呋塞米、螺内酯等。（3）强心：对于有心功能不全者，可酌情使用强心药物，如西地兰、毒毛旋花子苷K等。（4）对于循环超负荷者，可在四肢扎上止血带以阻止静脉血回流。但扎止血带的时间不应超过30分钟，如需继续使用，可交替松开和扎紧。3.预防对于老年人或心功能不全者，严格控制输血速度及输血量，一般情况下以每小时每千克体重1mL为宜；而对于一般患者，则以每小时每千克体重 $2\mathrm{mL}$ 以下较为安全。严重贫血患者以输浓缩红细胞为宜。（二）出血倾向大量快速输血可以引起出血倾向。原因主要是大量输人库存血造成患者体内血小板和... |
3.预防措施在大量输血过程中要适当补充新鲜血，凡给库存血 $800\mathrm{mL}$ 应补充新鲜血 $200\mathrm{mL}$ 。因库存血中抗凝物质含量过高，如大量输用易出现出血倾向。 三、输血传播的疾病输血及血液制品能传播多种疾病，如病毒性肝炎、EB病毒感染、巨细胞病毒感染、疤疾、丝虫病、梅毒、艾滋病（AIDS）、黑热病、回归热和弓形虫病等。其中最常见的为输血后肝炎，主要有乙肝和丙肝。预防措施有： $\textcircled{1}$ 严格掌握输血适应证； $\textcircled{2}$ 严格进行献血者体检； $\textcircled{3}$ 在血制品生产过程中采用有效手段灭活细菌和病毒； $\textcircle... |
1.症状输血过程中突然出现极度呼吸困难、严重发、胸痛、心动过速、血压下降、晕厥甚至休克，在心前区可听到水泡音或特殊的水轮样杂音。空气栓塞诊断并不困难，但要注意与循环超负荷相鉴别，处理要及时。2.处理立即停止输血，吸入纯氧。患者取头低脚高位并向左侧卧，使空气离开肺动脉口而集中到右心室尖部，以便借心脏的活动将空气打成泡沫，使之能陆续进人肺动脉而不致堵塞。必要时可经静脉插管至右心抽气。（二）微血栓栓塞较少见，输人大量的库存血后可出现。因库存血保存时间较长之后可以形成微聚物，微聚物由血小板、白细胞和纤维蛋白所形成，直径约为 $50\upmu\mathrm{m}$ 。血液保存期越长，微聚物数量越多。微聚物能通过普通的输血滤过器而进人体内，首先... |
（一）普通血浆分新鲜血浆和保存血浆两种。前者在采血后立即分离应用，除不含红细胞外，基本上保留了血液的各种成分；后者除血浆蛋白外，其他成分都已逐渐被破坏，一般情况下可以保存6个月。（二）冰冻血浆将普通血浆置于 $-30\sim-20\mathrm{^{\circ}C}$ 的低温下保存，称之为冰冻血浆。保存期限一般为5年。
冰冻血浆可分为新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆和冷沉淀等。1.新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）采血后立即分出并在3小时内迅速使之冰冻者为新鲜冰冻血浆。新鲜冰冻血浆应用效果最好，外科最常使用，其内含血浆蛋白，各种凝血因子特别是不稳定的V和Ⅲ因子，白蛋白和球蛋白，纤维蛋白原（每毫升含纤维蛋白原... |
2.普通冰冻血浆（frozenplasma，FP）采血后3小时以上冰冻者为普通冰冻血浆，FP中Vl因子（FVⅢ）和V因子（FV）及部分纤维蛋白原的含量较FFP低，其他全部凝血因子和各种血浆蛋白成分含量则与FFP 相同。因此FP和FFP二者的适应证是相同的，而FP 多适用于补充血容量和血浆蛋白，如在休克、烧伤和手术等情况中应用。一次输入量不宜超过 $1000\mathrm{mL}$ ，否则须加用新鲜冰冻血液。3.冷沉淀（cryoprecipitate，Cryo）FFP置于 $1\sim5\mathrm{{}C}$ 条件下融化后，再在 $4\%$ 无菌条件下经每分钟2000转离心沉淀，18分钟后分出上层血浆，取出留下的部分（ $15\m... |
（三）冻干血浆（冰冻干燥血浆）是用ACD保存液抗凝的 $2\sim3$ 份不同血型的健康人的血浆混合后制成冰冻血浆，并在真空装置下加以干燥而成，基本上保存了冰冻时血浆内所含的各种成分。为淡黄色的疏松体，不含防腐剂或其他附加物质，应在10℃以下存放，有效期为5年。每瓶含量相当于200mL液体血浆。应用时可加适量的蒸馏水或 $0.1\%$ 的枸橡酸钠溶液使之溶解，也可以用 $5\%$ 的葡萄糖或生理盐水来溶解，但由于这样溶解的血浆偏碱性（pH值在9.0左右），因此大量输用时要注意酸碱平衡。血浆的优点是保存期较长，应用时不用查血型和做交叉配血试验，较为方便，但可能传染输血后肝炎和其他疾病。二、血浆增量剂因血浆取自人血，不仅来源有限，而且可... |
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