मिति: {Date}

प्रति:
श्री वडा अध्यक्ष ज्यू,
वडा कार्यालय नं. {Ward_No}, {Municipality}

विषय: {Purpose} को लागि सिफारिस गरिपाउँ ।

महोदय,

म {Applicant_Name} यो वडाको स्थायी बासिन्दा हुँ । {Reason_Details} ।

तसर्थ, यस प्रयोजनका लागि सिफारिस पत्र प्रदान गरिपाउँ ।

निवेदक,
{Applicant_Name}