| मिति: {Date} | |
| प्रति: | |
| श्री वडा अध्यक्ष ज्यू, | |
| वडा कार्यालय नं. {Ward_No}, {Municipality} | |
| विषय: {Purpose} को लागि सिफारिस गरिपाउँ । | |
| महोदय, | |
| म {Applicant_Name} यो वडाको स्थायी बासिन्दा हुँ । {Reason_Details} । | |
| तसर्थ, यस प्रयोजनका लागि सिफारिस पत्र प्रदान गरिपाउँ । | |
| निवेदक, | |
| {Applicant_Name} |