| मिति: {Date} | |
| प्रेषक: | |
| {Applicant_Name} | |
| {Full_Address} | |
| प्रति: | |
| श्री प्रमुख जिल्ला अधिकारी ज्यू, | |
| जिल्ला प्रशासन कार्यालय, {District} | |
| विषय: {Specific_Reason} सम्बन्धमा निवेदन । | |
| महोदय/महोदया, | |
| निवेदन छ कि {Detailed_Reason_Description} । यसका लागि आवश्यक कागजात संलग्न गरेको छु । | |
| तसर्थ, यो निवेदन अनुसार आवश्यक कारबाही गरिपाउँ । | |
| निवेदक, | |
| {Applicant_Name} | |
| हस्ताक्षर: |