| मिति: {Date} | |
| प्रेषक: | |
| {Applicant_Name} | |
| {Applicant_Address}, वडा नं. {Ward_No}, {Municipality}, {District} | |
| प्रति: | |
| श्री प्रमुख जिल्ला अधिकारी ज्यू, | |
| जिल्ला प्रशासन कार्यालय, {District} | |
| विषय: वंशजको आधारमा नेपाली नागरिकताको प्रमाणपत्र प्रदान गरिपाउँ भनी निवेदन । | |
| महोदय/महोदया, | |
| निवेदन छ कि म {Applicant_Name} छोरा/छोरी/पति/पत्नी {Parent_Guardian_Name} को {Applicant_Age} वर्षीय नेपाली नागरिक हुँ । मेरो जन्म मिति {Birth_Date} मा {Birth_Place} मा भएको हो । मेरो {Parent_Guardian_Relation} {Parent_Guardian_Name} नेपाली नागरिक हुनुहुन्छ र निजको नागरिकता नं. {Parent_Citizenship_No} रहेको छ । | |
| म नेपाली नागरिकता ऐन, २०६३ बमोजिम वंशजको आधारमा नेपाली नागरिकता प्राप्त गर्न योग्य छु । यसका लागि आवश्यक कागजातहरु संलग्न गरेको छु । | |
| तसर्थ, मलाई वंशजको आधारमा नेपाली नागरिकताको प्रमाणपत्र प्रदान गरिपाउँ भनी यो निवेदन पेश गरेको छु । | |
| संलग्न कागजातहरु: | |
| १. जन्म दर्ता प्रमाणपत्र | |
| २. अभिभावकको नागरिकता प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि | |
| ३. बसाई सराई प्रमाणपत्र (यदि लागू भए) | |
| ४. पासपोर्ट साइजको फोटो २ प्रति | |
| निवेदक, | |
| {Applicant_Name} | |
| हस्ताक्षर: | |
| मोबाइल नं.: {Applicant_Phone} |